Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Губкинского
от "04" декабря 2018 года N 2719

                              Начальнику муниципального учреждения

                              "Управление образования Администрации

                              города Губкинского"

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   Ф.И.О. (при наличии) полностью

                              проживающей (его) по адресу:

                              г. Губкинский, мкр. ______, д. ___, кв. ___

                              тел. ______________________________

                                Заявление

   гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо

     принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

               воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ удостоверяющий личность: _______________________________________

                                           (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ прошу   выдать  мне   заключение  о  возможности  быть  опекуном

         (попечителем)

     /-\

     \-/ прошу  выдать  мне   заключение  о   возможности  быть  приемным

         родителем

     /-\

     \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                            месяц, год рождения

     /-\

     \-/ прошу передать  мне  под  опеку  (попечительство) на  возмездной

         основе

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                            месяц, год рождения

Материальные  возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

   воспитании детей, в том числе информация о наличие документов об

  образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

       подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

сведения о гражданах, зарегистрированных по моему месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения,   подтверждающие   отсутствие   обстоятельств,    указанных   в

подпунктах  9,  10  и 11 пункта 1 статьи 127 Семейного кодекса Российской

Федерации   (лиц,  имеющих  или  имевших  судимость,  подвергающихся  или

подвергавшихся  уголовному  преследованию  (за исключением лиц, уголовное

преследование    в    отношении  которых  прекращено  по  реабилитирующим

основаниям)  за  преступления против половой неприкосновенности и половой

свободы  личности,  а  также  за  преступления  против  жизни и здоровья,

против  свободы,  чести и достоинства личности (за исключением незаконной

госпитализации  в  медицинскую  организацию,  оказывающую психиатрическую

помощь    в    стационарных    условиях,   и  клеветы),  против  семьи  и

несовершеннолетних,    против    здоровья    населения    и  общественной

нравственности,  против  общественной  безопасности,  мира и безопасности

человечества;  лиц,  имевших  судимость  либо  подвергавшихся  уголовному

преследованию  за  преступления  против жизни и здоровья, против свободы,

чести  и достоинства личности (за исключением незаконной госпитализации в

медицинскую    организацию,    оказывающую    психиатрическую   помощь  в

стационарных  условиях,  и  клеветы),  против семьи и несовершеннолетних,

против    здоровья    населения  и  общественной  нравственности,  против

общественной  безопасности, мира и безопасности человечества, относящиеся

к  преступлениям  небольшой или средней тяжести, в случае признания судом

таких  лиц представляющими опасность для жизни, здоровья и нравственности

усыновляемого  ребенка.  При  вынесении  решения  об  усыновлении ребенка

таким  лицом  суд  учитывает обстоятельства деяния, за которое такое лицо

подвергалось    уголовному   преследованию,  срок,  прошедший  с  момента

совершения  деяния, форму вины, обстоятельства, характеризующие личность,

в  том  числе  поведение  такого  лица  после  совершения  деяния, и иные

обстоятельства  в  целях определения возможности обеспечить усыновляемому

ребенку  полноценное  физическое,  психическое,  духовное  и нравственное

развитие  без  риска  для  жизни  ребенка  и  его  здоровье; лиц, имеющих

судимость за тяжкие и особо тяжкие преступления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения о получаемой пенсии,  ее  виде  и  размере  (для  лиц,  основным

источником   доходов   которых    являются   страховое   обеспечение   по

обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я осведомлен  об  ответственности  за  представление  недостоверной  либо

искаженной  информации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

"___" _________ 20 ___ г. ___________  ___________________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)