Приложение. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Приложение
к Административному регламенту
департамента строительства и жилищной
политики Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Постановка на учет граждан, имеющих
право на получение социальных выплат в
рамках реализации Федерального закона от
25 октября 2002 года N 125-ФЗ "О жилищных
субсидиях гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей" и Федерального закона от
17 июля 2011 года N 211-ФЗ "О жилищных
субсидиях гражданам, выезжающим из
закрывающихся населенных пунктов в
районах Крайнего Севера и
приравненных к ним местностях"

                            Форма заявления

                               __________________________________________

                               (руководителю органа исполнительной власти

                                     субъекта Российской Федерации)

                               от гражданина (ки) ______________________,

                                                         (Ф.И.О.)

                               проживающего (ей) по адресу ______________

                               __________________________________________

                                           (почтовый адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

в список  граждан,  имеющих  право  на получение  социальных  выплат  для

приобретения жилья ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса  регистрации  по  месту   жительства  в  районах  Крайнего  Севера

и приравненных   к  ним  местностях,  начиная  с  31  декабря  1991  года

(указываются только   гражданами,    представляющими  заявление  в  целях

постановки  на  учет  в качестве имеющего  право  на получение социальной

выплаты для  приобретения жилья  в  соответствии с Федеральным законом "О

жилищных  субсидиях  гражданам,  выезжающим  из районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей":

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________.

                (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  иных  жилых помещений

на территории   Российской   Федерации  (жилых  помещений  на  территории

Российской Федерации  за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к ним местностей  *(1)  в  собственности  не имеем (имеем, но нуждаемся в

улучшении жилищных условий) _____________________________________________

                                       (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при

их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" _____________

года в _______________________________________________ *(2).

                 (место постановки на учет)

     Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут    отказ    в   постановке  на  учет  граждан,  имеющих  право  на

получение социальных выплат для приобретения жилья.

________________________________________ _______________ ________________

          (Ф.И.О. заявителя)                (подпись)          (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  обработку персональных

данных,    содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему

документах, в  целях постановки  на  учет  в  качестве  имеющего право на

получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

 выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

  или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из

     закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера и

     приравненных к ним местностях") и ведения указанного учета.

________________________________________ _______________ ________________

          (Ф.И.О. заявителя)                (подпись)          (дата)

________________________________________ _______________ ________________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена          (подпись)          (дата)

          семьи заявителя)

________________________________________ _______________ ________________

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена         (подпись)          (дата)

          семьи заявителя)

--------------------------------

     *(1)    Для   граждан,  выезжающих  из  районов  Крайнего  Севера  и

приравненных к ним местностей.

     *(2)    Заполняется    только   гражданами,  выехавшими  из  районов

Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.