Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций на
соответствующей территории,
аннулирование таких разрешений"

             Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

                    о выдаче разрешения на установку и

                    эксплуатацию рекламной конструкции

                           Кому: В Администрацию муниципального

                           образования Надымский район

                           кого: Иванова Ивана Ивановича ________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           дата рождения: 12.02.1971 ____________________

                           данные документа, удостоверяющие личность

                           заявителя: паспорт РФ серия 1234 N 123456 ____

                                         (серия, номер, дата выдачи,

                                                   кем выдан)

                           выдан отделом УФМС РФ по ЯНАО в городе Надым,

                           08.08.2008

                           адрес по прописке: г. Надым, ул. Новая, д. 8,

                           кв. 8

                                        (прописка по паспорту)

                           контактный телефон: (номер телефона) _________

                                заявление

             о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции

Тип конструкции: металлическая рама для крепления баннерного полотна ____

  Адрес места установки: г. Надым, ул. Топчева, д. 3/8, фасад торгового

 павильона "А", торцевая сторона согласно схеме в проектной документации

Технологические   характеристики   рекламной   конструкции:  6 х 3 м;   1

__________________________ информационное поле; _________________________

          (высота, ширина информационного поля - м/ количество

       информационных полей - шт./ суммарная площадь информационных

                      полей рекламной конструкции - м2)

18 м2 - площадь информационного поля

Сведения о собственнике или ином законном владельце объекта недвижимости:

Сидоров Андрей Андреевич, проживающий  по адресу: г. Надым,  ул. Топчева,

д. 6, кв. 1, телефон (номер телефона).

Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции: на пять лет.

Приложения:

     1. Проект рекламной конструкции (оригинал).

     2.  Заключение  ООО  "ПЦТ"  о  соответствии  рекламной конструкции и

конструкции  её крепления к объекту недвижимости требованиям технического

регламента (оригинал).

     3.    Согласие   собственника  на  установку  рекламной  конструкции

(оригинал).

     4. Правоустанавливающий документ на объект недвижимости (копия).

Дата:              Подпись:                     / Иванов И.И.

Согласие   на   обработку   персональных  данных   собственника   объекта

недвижимости.

Дата:              Подпись:                     / Сидоров А.А.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги - лично.

                           Кому: В Администрацию муниципального

                           образования Надымский район

                           кого: Иванова Ивана Ивановича ________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           дата рождения: 12.02.1971 ____________________

                           данные документа, удостоверяющие личность

                           заявителя: паспорт РФ серия 1234 N 123456 ____

                                         (серия, номер, дата выдачи,

                                                   кем выдан)

                           выдан отделом УФМС РФ по ЯНАО в городе Надым,

                           08.08.2008

                           адрес по прописке: г. Надым, ул. Топчева, ____

                           д. 8, кв. 8

                                        (прописка по паспорту)

                           контактный телефон: (номер телефона) _________

                               уведомление

      об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку

                  и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу  аннулировать  разрешение  от  (дата)  N (номер разрешения) на

установку   и  эксплуатацию  рекламной  конструкции  N  (номер  рекламной

конструкции) в связи с отказом от дальнейшего использования разрешения. _

Обязуюсь демонтировать рекламную конструкцию в течение месяца.

Дата: ______________ Подпись: __________________/ Иванов И.И.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

почтовым отправлением на адрес: 629730, РФ, ЯНАО, г. Надым, ул. Кедровая,

21, оф. 12.