Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента транспорта и дорожного
хозяйства Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного ..."

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 Реквизиты заявителя

                                 (наименование, адрес (местонахождение) -

                                 для юридических лиц, Ф.И.О.,

                                 адрес места жительства -

                                 для индивидуальных предпринимателей

                                 и физических лиц)

                                 исх. от ____________________ N _________

                                 поступило в ____________________________

                                 дата _______________________ N _________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о получении специального разрешения на движение

    по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного

                         транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок		с			по
На количество поездок
Характеристика груза		Делимый		да			нет
Наименование *(1)				Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)	(Ф.И.О.)

     *(1)   В  графе  указываются  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).