Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента транспорта и дорожного
хозяйства Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного ..."

                      ФОРМА СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ

                     СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______

          на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

           и (или) крупногабаритного транспортного средства

                            (лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)				Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с				по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)))
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства			Масса тягача (т)		Масса прицепа
(автопоезда) без груза/с грузом (т)					(полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)	Длина (м)		Ширина (м)		Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)				(Ф.И.О.)
"___" __________ 20 __ г.

                           (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения *(1)
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С нормативными требованиями в области организации движения по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и настоящего специального разрешения ознакомлен
Водитель (и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области организации движения по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства		(Ф.И.О.)
"___" __________ 20 __ г.		МП (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указываются дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии))
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указываются дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии))
(без отметок недействительно)
Отметки контролирующих органов (указываются дата и время)

     *(1)  Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией.