Приложение 4. Акт технического состояния транспортного средства, самоходной машины

Приложение 4
к Порядку
списания имущества муниципального
образования город Ноябрьск

                                   Акт

                         технического состояния

               транспортного средства, самоходной машины

"___" __________ 20 __ г.                                     г. Ноябрьск

Данные правообладателя:

Собственник _____________________________________________________________

Балансодержатель (пользователь)__________________________________________

Вид права пользования ___________________________________________________

Данные объекта:

Свидетельство о регистрации __________________ Дата выдачи ______________

Паспорт автотранспортного средства, самоходной машины ___________________

Государственный номер ___________________________________________________

Марка, модель ___________________________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ___________________________________________

Тип автотранспортного средства, самоходной машины _______________________

Категория автотранспортного средства, самоходной машины _________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Двигатель модель, номер _________________________________________________

Шасси (рама) ____________________________________________________________

Кузов (коляска) _________________________________________________________

Мощность двигателя кВт/л.с. _____________________________________________

Пробег __________________________________________________________________

Дата проведения последнего технического осмотра _________________________

Дополнительные данные:

Реестровый номер ________________________________________________________

Инвентарный номер _______________________________________________________

Первоначальная стоимость ________________________________________________

Износ ___________________________________________________________________

Остаточная стоимость ____________________________________________________

Результаты обследования:

     1. Причина   выбытия    объекта    из    эксплуатации    (выявленные

неисправности):

     кузов ______________________________________________________________

     ходовая часть ______________________________________________________

     двигатель __________________________________________________________

     электрооборудование ________________________________________________

     2. Предложения о возможности дальнейшего  использования  объекта  по

тому или иному назначению _______________________________________________

Заключение о техническом состоянии объекта  (позволяющее  сделать вывод о

его     пригодности/непригодности    к     дальнейшему     использованию,

ремонтопригодность) _____________

ФИО лиц (а), проводивших (его) обследование ______________/ _____________

                                                               подпись