Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

                                      Начальнику Управления образования

                                      Администрации города Муравленко

                                      ___________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                      ___________________________________

                                Заявление

   гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо

     принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

      воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

         место пребывания (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

     /-\

     \-/ прошу  выдать  мне   заключение  о   возможности  быть  опекуном

         (попечителем)

     /-\

     \-/ прошу  выдать  мне  заключение  о   возможности  быть   приемным

         родителем

     /-\

     \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     /-\

     \-/ прошу передать  мне под  опеку  (попечительство)  на  возмездной

         основе

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                           месяц, год рождения)

Материальные  возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                               (указывается наличие у

                                                      гражданина

_________________________________________________________________________

      необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

                      информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

     об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

               программ подготовки кандидатов в опекуны

                        или попечители и т.д.)

Я ______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку  и  использование моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                        ________________________

                             (подпись, дата)

     Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда    о    лишении  родительских  прав,  признании  недееспособным  или

ограничении  дееспособности,  отсутствует  непогашенная  судимость,  я не

злоупотребляю  спиртными  напитками  или  наркотическими средствами, имею

постоянный  источник  дохода,  способен  по состоянию здоровья и возрасту

исполнять  возлагаемые на меня обязанности, неприязненные отношения между

нами отсутствуют.

     Не  страдаю  хроническим  алкоголизмом или наркоманией, не был ранее

отстранен  от  выполнения  обязанностей  опекуна  или  попечителя, не был

ранее  ограничен  судом  в  родительских  правах,  в  отношении  меня  не

производилась  отмена  усыновления  по  моей  вине.  Члены  моей семьи не

возражают против назначения меня опекуном (попечителем).

     С   содержанием  ст.ст. 31 - 40  ГК   РФ,  ст.ст. 145 -  150  СК  РФ

ознакомлен (а).

"__" _________________ 20 ____ г.       _________________________________

                                               (подпись) расшифровка