Приложение N 2. Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) территории муниципального образования город Надым при осуществлении муниципального контроля за соблюдением требований правил благоустройства территории муниципального образования город Надым

Приложение N 2
к Порядку
оформления и содержания заданий на
проведение плановых (рейдовых) осмотров
(обследований) территории муниципального
образования город Надым без
взаимодействия с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями, и
оформления результатов плановых
(рейдовых) осмотров (обследований)
при осуществлении муниципального контроля
за соблюдением требований правил
благоустройства территории
муниципального образования город Надым

                                Форма акта

                                       УТВЕРЖДАЮ:

                                       Начальник управления архитектуры и

                                       градостроительства Администрации

                                       муниципального образования

                                       Надымский район

                                       __________________________________

                                            (подпись, расшифровка)

                              АКТ N __________

        планового (рейдового) осмотра (обследования) территории

 муниципального образования город Надым при осуществлении муниципального

   контроля за соблюдением требований правил благоустройства территории

                муниципального образования город Надым

____ ____________20 ___ г.                     __________________________

  (дата составления)                              (место составления)

Плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

начат ___ ______________ 20 ___ г. в ___ ч. ___ мин.

завершен ___ ______________ 20 ___ г. в ___ ч. ___ мин.

1. В соответствии: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты (дата, номер) планового (рейдового) задания на проведение

 планового (рейдового) осмотра, обследования территории муниципального

   образования город Надым при осуществлении контроля за соблюдением

              требований правил благоустройства территории

                муниципального образования город Надым)

2. Ф.И.О.  экспертов (а),  представителей (я)  экспертных  организаций  с

указанием  должности  и  наименования  организации,  а  также  иных  лиц,

принимающих участие в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании:

_________________________________________________________________________

4. Перечень  мероприятий,  проведенных   в  ходе  планового   (рейдового)

осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (визуальный осмотр территории, применение фото-, видеофиксации,

   иные мероприятия, при проведении которых не требуется взаимодействие

       с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями)

5.   Характеристика    осматриваемой,    обследуемой    территории,    ее

местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (маршрут, территория, район, кадастровый номер земельного участка,

                 наименование месторождения и т.д.)

6. Обстоятельства, в том числе сведения о выявленных  признаках нарушений

требований правил  благоустройства территории  муниципального образования

город Надым:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сведения   о  лице  (ах),  допустившего   (их)  нарушения   требований

благоустройства территории  муниципального  образования город Надым (если

такие сведения имеются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Приложения к Акту планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (план-схема, результаты фото-, видеосъемки и другие материалы)

9. Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

     _______________________ ________________/__________________________/

         (должность)             (подпись)        (фамилия, инициалы)

     _______________________ ________________/__________________________/

         (должность)             (подпись)        (фамилия, инициалы)

10. Составил акт планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________ ___________/__________________________/

(должность лица, составившего акт) (подпись)    (фамилия, инициалы)