Приложение. Акт осмотра жилого помещения

Приложение
к положению Администрации
муниципального образования
Надымский район
от 28 декабря 2018 г. N 798

                                   Акт

                        осмотра жилого помещения

     Объект _____________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     По состоянию на ____ ______________ 20 __ г.

                 I. Общие сведения по жилому помещению

1	2	3
1	Год постройки жилого дома
2	Степень капитальности
3	Общая площадь жилого помещения (кв. м)
4	В том числе: жилая (кв. м)
5	Собственник жилого помещения, с указанием номера и даты записи государственной регистрации права собственности
6	Ф.И.О. (последнее - при наличии) нанимателя жилого помещения
7	Дата и номер договора социального найма (найма) жилого помещения
8	Год и вид последнего ремонта (при наличии информации)

                         II. Содержание осмотра

     Комиссия в составе:

1	2	3
N п/п
1
2
3
...

с участием (Ф.И.О. (последнее - при наличии) нанимателя _________________

20 __ г. произвела осмотр вышеуказанного жилого помещения.

                       III. Результаты осмотра

N п/п	Осмотренные части жилого помещения	Описание (оценка) технического состояния или краткое описание дефекта и явные или возможные причины его возникновения	Примерный объём работ	Основание отнесения работ к текущему или капитальному ремонту
1	2	3	4	5
1	Стены
2	Полы
3	Потолок
4	Окна
5	Двери
6	Радиаторы
7	Внутриквартирные инженерные сети:
7.1	водоснабжение
7.2	газоснабжение
.....

     На  основании  результатов  осмотра комиссия считает, что: (ненужное

зачеркнуть)

     1)  объект  находится  в  удовлетворительном состоянии и нуждается в

проведении только текущего ремонта;

     2)  объект  находится в неудовлетворительном состоянии и нуждается в

проведении капитального ремонта.

     Подписи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Подпись