Приложение N 3. Форма генеалогического запроса на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Муниципальным архивным
учреждением г. Надыма и Надымского района
муниципальной услуги "Исполнение
запросов на основе архивных документов"

                     Форма генеалогического запроса

                 на предоставление муниципальной услуги

                        ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего архивную информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
(при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность;
для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
1. Интересующий заявителя вопрос 2. Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества). 3. Дата рождения (год, число, месяц). 4. Если неизвестно, можно указать приблизительно в пределах нескольких лет). 5. Место рождения (губерния (область), уезд (район), волость, город, село, деревня и др., в крупных городах - улица, дом). 6. Национальность, место жительства. 7. Дата смерти, место захоронения. 8. Семейное положение (фамилия, имя, отчество жены (мужа). 9. Образование (название учебного заведения, когда учился и закончил). 10. Место службы (звания, чины, награды (какие, когда и за что). 11. Другие известные факты и подробности, которые считаете нужным сообщить для проведения поиска (факт опекунства, усыновления, нахождения под судом и др.). Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете ли представить их копии
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - по электронной почте; - в Личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ; 12. - получу лично.
Для какой цели запрашивается архивная справка
Адрес, по которому направить результат муниципальной услуги, телефон, по которому можно связаться с заявителем (домашний, рабочий, сотовый) Электронный адрес, по которому направить результат муниципальной услуги
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе

_______________________ 20____ г.                   ____________________

            (дата)                                   (подпись заявителя)