Приложение N 4. Образцы заполнения запросов на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Муниципальным архивным
учреждением г. Надыма и Надымского района
муниципальной услуги "Исполнение
запросов на основе архивных документов"

                      Образцы заполнения запросов

                 на предоставление муниципальной услуги

                       СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность;	Иванов Иван Иванович, Ivanov_1941@mail.ru
(при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность;	I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому А.О. в г. Салехарде, 05.05.2002
для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)	Иванов Иван Иванович, 1941 г.р., безработный
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванов Иван Иванович
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках). 2. Заработная плата. 3. Награждения. 4. Работа в районах Крайнего Севера (РКС). 5. Факт применения репрессии. 6. Другая тема (указать какая)	Салехардский Горбыткомбинат, закройщик, 1968 - 1970 годы
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - по электронной почте; - в Личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ; - получу лично.	Архивная справка, почтовым отправлением
Для какой цели запрашивается архивная информация	В Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ямало-Ненецкому автономному округу
Адрес, по которому направить результат муниципальной услуги, телефон, по которому можно связаться с заявителем (домашний, рабочий, сотовый) Электронный адрес, по которому направить результат муниципальной услуги	629008, г. Салехард, ул. Ямальская, д. 13, кв. 7
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе	да

_______________________ 20____ г.                   ____________________

            (дата)                                   (подпись заявителя)

                          ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность;	Иванов Иван Иванович Ivanov_1941@mail.ru
(при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность;	I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому А.О. в г. Салехарде, 05.05.2002
для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)	Иванов Иван Иванович, 1955 г.р., пенсионер
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванов Иван Иванович
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая)	629008, г. Салехард, ул. Ямальская, д. 13, кв.7, 1987 год
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - по электронной почте; - в Личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ; - получу лично.	Архивная справка, почтовым отправлением
Для какой цели запрашивается архивная информация	Для предоставления по месту требования
Адрес, по которому направить результат муниципальной услуги, телефон, по которому можно связаться с заявителем (домашний, рабочий, сотовый) Электронный адрес, по которому направить результат муниципальной услуги	629008, г. Салехард, ул. Ямальская, д. 13, кв.7, тел дом. 4-44-44
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе	да

_______________________ 20____ г.                   ____________________

            (дата)                                   (подпись заявителя)

                         ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего архивную информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванов Иван Иванович 89320883333
(при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность;	I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому А.О. в г. Салехарде, 05.05.2002
для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества) Дата рождения (год, число, месяц). (Если неизвестно, можно указать приблизительно в пределах нескольких лет). Место рождения (губерния (область), уезд (район), волость, город, село, деревня и др., в крупных городах - улица, дом). Национальность, место жительства. Дата смерти, место захоронения. Семейное положение (фамилия, имя, отчество жены (мужа). Образование (название учебного заведения, когда учился и закончил). Место службы (звания, чины, награды (какие, когда и за что). Другие известные факты и подробности, которые считаете нужным сообщить для проведения поиска (факт опекунства, усыновления, нахождения под судом и др.). Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете ли представить их копии	Иванова Мария Ивановна, 1892 - 1897 годы
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - по электронной почте; - в Личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ; - получу лично.	Архивная справка, почтовым отправлением
Для какой цели запрашивается архивная справка	Для установления родственных связей
Адрес, по которому направить результат муниципальной услуги, телефон, по которому можно связаться с заявителем (домашний, рабочий, сотовый) Электронный адрес, по которому направить результат муниципальной услуги	629008, г. Салехард, ул. Ямальская, д. 13, кв.7
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе	да

_______________________ 20____ г.                   ____________________

            (дата)                                   (подпись заявителя)