Приложение N 1. Форма социально-правового запроса на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальным архивным
учреждением г. Надыма и Надымского района
муниципальной услуги "Исполнение
запросов на основе архивных документов"

                    Форма социально-правового запроса

                  на предоставление муниципальной услуги

                       СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность;
(при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность;
для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть), хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках). 2. Заработная плата. 3. Награждения. 4. Работа в районах Крайнего Севера (РКС). 5. Факт применения репрессии. 6. Другая тема (указать какая).
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - по электронной почте; - в Личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ; - получу лично.
Для какой цели запрашивается архивная информация
Адрес, по которому направить результат муниципальной услуги; телефон, по которому можно связаться с заявителем (домашний, рабочий, сотовый); электронный адрес, по которому направить результат муниципальной услуги
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе

_______________________ 20____ г.                   ____________________

            (дата)                                   (подпись заявителя)