Приложение N 1. Заявление на обеспечение путевкой на отдых и (или) лечение, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Начальнику     Управления     образования

                                Администрации города Муравленко

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                 опекуна/попечителя, приемного родителя)

                                проживающего ____________________________

                                                  (домашний адрес)

                                Телефон _________________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить  путевку  в  организацию  отдыха  детей  и  их

оздоровления  (в  санаторно-курортные организации), компенсацию стоимости

путевки  (выдать  аванс на приобретение путевки), оплатить проезд к месту

лечения  (отдыха)  и  обратно  (выдать  аванс  на  проезд к месту лечения

(отдыха) и обратно) моему подопечному ребенку

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О. (отчество при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

      наименование и место нахождения организации отдыха детей и их

      оздоровления или санаторно-курортной организации, дата выезда

_________________________________________________________________________

           виды транспортных средств, которыми предполагается

                        воспользоваться, маршрут

_________________________________________________________________________

            медицинская справка с показаниями на лечение в

                    санаторно-курортных организациях

_________________________________________________________________________

                  примерная стоимость путевки, проезда

согласно   постановлению   Правительства   Ямало-Ненецкого    автономного

округа   от  19.06.2017  N 614-П  "Об  утверждении  Положения  о  порядке

предоставления  и  размере  дополнительных  гарантий социальной поддержки

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших

в период обучения обоих родителей или единственного родителя".

     Даю  своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

_________________        ___________________     ________________________

     (дата)                   (подпись)             (инициалы, фамилия)