Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учёт в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

                                В __ Администрацию города Губкинского ___

                                от гражданина(ки) _______________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                паспорт ________________________________,

                                           (серия и номер паспорта,

                                ________________________________________,

                                        кем и когда выдан паспорт)

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                _________________________________________

                                            (адрес регистрации)

                                 СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, _________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

     даю  согласие:  Администрации  города  Губкинского, расположенной по

адресу:  г. Губкинский, микрорайон 5, дом 38, в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  (моих персональных данных, а также персональных

данных моих несовершеннолетних детей:

(Ф.И.О. несовершеннолетних детей)	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении, где, кем и когда выдано
1.
2.
3.

     и  подтверждаю,  что, давая такое согласие, я действую по своей воле

и в своем интересе, а также в интересах своих несовершеннолетних детей.

     Согласие    дается    мною    в    целях    принятия   меня  и  моих

несовершеннолетних    детей  на  учет  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

     Настоящее    согласие  дается  на  осуществление  любых  действий  в

отношении  моих  персональных  данных  и  персональных  данных моих детей

(любой  информации,  относящейся  ко  мне  и  моим  детям,  в  том  числе

распространяется  на  фамилию,  имя,  отчество,  год, месяц, дату и место

рождения,    адрес,    семейное,   социальное,  имущественное  положение,

образование,  профессию, доходы, другую информацию) (далее - персональные

данные),  которые  необходимы  или  желаемы для достижения указанных выше

целей,    включая   без  ограничения  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение,    а   также  осуществле