Приложение N 2. Образец заполнения о признании семьи малоимущей и принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учёт в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

             Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

                    о предоставлении муниципальной услуги

                                          Главе города Губкинского

                                          от гр. Иванова Ивана Ивановича,

                                          проживающего по адресу:

                                          г. Губкинский, микрорайон 1,

                                          д. 1,кв.1,

                                          ИНН856565656323566

                                          СНИЛС 456-456-45 89

                                          Тел. 555-555

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о признании семьи малоимущей и принятии на учет

              в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

             предоставляемых по договору социального найма

     Прошу  признать  меня  и  членов моей семьи в составе семьи __ 3 ___

человек  (а) малоимущими и принять на учет в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договору социального найма

     Я и члены моей семьи проживаем по адресу:

     г. Губкинский, микрорайон 1, д. 1,кв. 1 ____________________________

       (указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	ФИО заявителя и членов семьи заявителя	Родственные отношения	СНИЛС
1	Иванова Вера Максимовна	жена	456-456-45 89
	Иванов Елена Ивановна	дочь	456-456-45 89
	Иванов Иван Иванович	заявитель	456-456-45 89

     Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями за последние 5 лет

я   и  члены  моей семьи не  производили/производили  (подчеркнуть)  если

производили, указать: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,  и члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к

следующим    категориям  граждан,  имеющих  право  на  обеспечение  жилым

помещением вне очереди:

     /-\

     \-/ к гражданам, жилые помещения которых  признаны  в  установленном

порядке непригодными  для  проживания  и  ремонту  или  реконструкции  не

подлежат;

     /-\

     \-/ к   гражданам,   страдающим   тяжелыми    формами    хронических

заболеваний, указанных в приказе Министерства здравоохранения  Российской

Федерации  от  29.11.2012 N 987н  "Об  утверждении  перечня тяжелых  форм

хронических  заболеваний,  при которых  невозможно  совместное проживание

граждан в одной квартире".

     Гражданин: _________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью, подпись)

     Члены семьи: _______________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью, подпись)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

"___" _____________ 20 ___ г.

     Подписи  гражданина  и  членов  его семьи совершены ими лично в моем

присутствии, ответственный специалист Управления: _______________________

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Уведомление  о  постановке  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,    предоставляемых    по   договору  социального  найма  либо

уведомление  об  отказе  в  постановке  на учет прошу выдать мне на руки,

направить по почте (подчеркнуть).