Приложение N 1. Заявление о признании семьи малоимущей и принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учёт в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

                                  Главе города Губкинского

                                  _______________________________________

                                  от гражданина _________________________

                                                 Фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                    адрес фактического места проживания,

                                  _______________________________________

                                  адрес регистрации по месту жительства,

                                  _______________________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                  Тел. __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о признании семьи малоимущей и принятии на учет

              в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

             предоставляемых по договору социального найма

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  в составе семьи _____

человек  малоимущими  и  принять  на  учет в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договору социального найма.

     Я и члены моей семьи проживаем по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

пп/п	ФИО заявителя и членов семьи заявителя	Родственные отношения	СНИЛС

     Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями за последние 5 лет

я  и  члены  моей  семьи  не  производили/производили  (подчеркнуть) если

производили, указать:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,  и члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к

следующим    категориям  граждан,  имеющих  право  на  обеспечение  жилым

помещением вне очереди:

     /-\

     \-/ к гражданам, жилые помещения которых  признаны  в  установленном

порядке непригодными  для  проживания  и  ремонту  или  реконструкции  не

подлежат;

     /-\

     \-/ к   гражданам,   страдающим   тяжелыми    формами    хронических

заболеваний, указанных в приказе Министерства здравоохранения  Российской

Федерации  от  29.11.2012 N 987н  "Об  утверждении  перечня тяжелых  форм

хронических  заболеваний,  при которых  невозможно  совместное проживание

граждан в одной квартире".

     Гражданин: _________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью, подпись)

     Члены семьи: _______________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью, подпись)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

"___" _____________ 20 ___ г.

     Подписи  гражданина  и  членов  его семьи совершены ими лично в моем

присутствии, ответственный специалист Управления:

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, инициалы, подпись, дата)

     Уведомление  о  постановке  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,    предоставляемых    по   договору  социального  найма  либо

уведомление  об  отказе  в  постановке  на учет прошу выдать мне на руки,

направить по почте (подчеркнуть).

                         СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

     Сообщаю,  что  за  один последний календарный год с _______ 20 __ г.

по ________ 20 ____ г. моя семья имела следующий доход:

Виды полученного дохода	да/нет
вознаграждения за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия
дивиденды и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций
проценты по банковским вкладам, предоставленным займам
доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности гражданину и членам его семьи, в том числе переданного в аренду (наем, поднаем) и доверительное управление
регулярные страховые выплаты по договорам добровольного страхования жизни, пенсионного страхования и негосударственного пенсионного обеспечения
пособия по временной нетрудоспособности
иные доходы, подлежащие обложению налогом на доходы физических лиц в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации, за исключением доходов в виде материальной выгоды
пенсии по государственному пенсионному обеспечению и трудовые пенсии (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) выплачиваемые в соответствии с действующим законодательством
пособия по безработице, материальная помощь и иные ежемесячные выплаты безработным гражданам и несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах, предоставляемые в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", за исключением компенсаций материальных затрат, выплачиваемых безработным гражданам в связи с направлением на работу (обучение) в другую местность по предложению органов службы занятости
стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
ежемесячные пособия супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства, признанным в установленном порядке безработными и не получающим пособия по безработице в связи с истечением установленного законодательством срока его выплаты, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супругов, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста восемнадцати лет нуждаются в постороннем уходе, предоставляемые в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих
пособия по беременности и родам, ежемесячные пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, предоставляемые в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей
ежемесячные страховые выплаты застрахованным гражданам, предоставляемые в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
ежемесячное материальное обеспечение, предоставляемое в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 года N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией
ежемесячное пожизненное содержание судей, предоставляемое в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 года N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации
ежемесячные компенсационные выплаты неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства, установленные Указом Президента Российской Федерации от 30 мая 1994 года N 1110 "О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан
ежемесячные компенсационные выплаты матерям (или другим родственникам, фактически осуществляющим уход за ребенком), состоящим в трудовых отношениях на условиях найма с предприятиями, учреждениями и организациями независимо от организационно-правовых форм, и женщинам-военнослужащим, находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста, установленные Указом Президента Российской Федерации от 30 мая 1994 года N 1110 "О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан
ежемесячные денежные выплаты и компенсации различным категориям граждан, определенным в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:
Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"
Федеральным законом от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"
Федеральным законом от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 3 ноября 2006 года N 62-ЗАО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ямало-Ненецком автономном округе", за исключением адресной социальной помощи малоимущим гражданам
пенсии за выслугу лет, предоставляемые в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 марта 2005 года N 26-ЗАО "О государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого автономного округа
денежные средства на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на воспитание опекуну (попечителю), в приемные семьи, предоставляемые в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 декабря 2004 года N 118-ЗАО "О социальной поддержке и социальном обслуживании детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
ежемесячные компенсационные выплаты, ежегодно устанавливаемые законом автономного округа об окружном бюджете
алименты, получаемые гражданином и членами его семьи

            Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата __________________              Подпись заявителя _______________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. полностью, подпись совершеннолетних членов семьи)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. полностью, подпись совершеннолетних членов семьи)