Приложение. Форма заявления о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение
к Административному регламенту
управления делами Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление служебных
жилых помещений для лиц, установленных
действующим законодательством"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             о предоставлении служебного жилого помещения

                                Управляющему делами Правительства

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                почтовый адрес __________________________

                                _________________________________________

                                адрес эл. почты _________________________

                                документ, удостоверяющий личность

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии  с  Положением  о  предоставлении  служебных  жилых

помещений    специализированного    жилищного    фонда    Ямало-Ненецкого

автономного  округа  прошу  Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне и

членам моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

служебного жилого помещения в ___________________________________________

                                (указать наименование населенного пункта)

     С  порядком  и  условиями  предоставления  служебных жилых помещений

ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

служебного    жилого    помещения,    а  также  обязуюсь  незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

служебного жилого помещения либо пользование служебным жилым помещением.

     Место работы (службы): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Занимаемая должность: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20 __ г.     ________________/___________________________/

                               (подпись)      (Ф.И.О. (при наличии))