Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение 1
к Положению
о проведении конкурса на получение
специального денежного поощрения
(гранта) Администрации города
Новый Уренгой "Одарённые дети
и молодёжь Нового Уренгоя-2019"

                                               В Межшкольный методический

                                               центр МАУ ДО "МУК "Эврика"

                                  заявка

     Прощу    принять    заявку   на  участие  в  конкурсе  на  получение

специального  денежного  поощрения  (гранта)  Администрации  города Новый

Уренгой "Одарённые дети и молодёжь Нового Уренгоя-2019".

     Сведения об участнике конкурса (анкета персональных данных):

N п/п	Перечень персональных данных	Персональные данные участника конкурса
1	2	3
1.	Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных
2.	Дата рождения
3.	Наименование образовательной организации, в которой обучается конкурсант
4.	Класс (курс) обучения
5.	Адрес регистрации субъекта персональных данных
6.	Номер и серия, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о выдавшем его органе
7.	ИНН
8.	Страховое свидетельство пенсионного страхования
9.	Реквизиты кредитной организации: (название кредитной организации, номер лицевого счета, N пластиковой карты)
10.	Наименование и адрес оператора, получающих согласие субъекта персональных данных	Межшкольный методический центр МАУ ДО МУК "Эврика", ул. Юбилейная, д. 10
11.	Цель обработки персональных данных	Определение победителей мероприятий приоритетного национального проекта "Образование", выплата специального денежного поощрения (гранта)
12.	Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие	Фамилия, имя, отчество, год, месяц и дата рождения, адрес, наименование образовательной организации, образование, данные документа, удостоверяющего личность, данные ИНН, страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, банковские реквизиты, контактный телефон
13.	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даётся согласие	Систематизация персональных данных, использование, распространение, блокирование и уничтожение персональных данных
14.	Срок, в течение которого действует согласие	С 16 сентября по 29 декабря 2019 года
	Порядок отзыва согласия по инициативе субъекта персональных данных	Заявление в произвольной форме в адрес начальника Департамента образования Администрации города Новый Уренгой
15.	Контакты субъекта персональных данных (мобильные телефон, личная электронная почта, адреса в Интернете (сайт, блог и т. д.), где можно познакомиться с участником и его достижениями)

Дата подачи заявки: ______________ ______________________________________

                                   (подпись субъекта персональных данных)