Приложение. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

Приложение
к Административному регламенту
департамента экономики Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Принятие решения
о досрочном прекращении действия лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции
на основании заявления организации"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

_________________

  (дата, номер)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу

                алкогольной продукции (розничную продажу

     алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

Заявитель: ______________________________________________________________

            (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-

                         правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя _______________________________________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон заявителя _______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Прошу прекратить  действие  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции (розничную  продажу  алкогольной  продукции при  оказании услуг

общественного питания) _____________________________ с _________________.

                          (регистрационный номер           (дата (при

                           лицензии, дата выдачи)         необходимости))

Необходимость  направления  решения  о   досрочном  прекращении  действия

лицензии в форме электронного документа по адресу электронной почты:

да/нет (нужное  подчеркнуть);  через  МФЦ:  да/нет  (нужное подчеркнуть);

посредством Единого портала:

да/нет (нужное подчеркнуть)

Руководитель заявителя ______________/__________________________________/

                         (подпись)                 (Ф.И.О.)

МП (при наличии)