Приложение N 2. Генеалогический запрос

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги по
исполнению запросов на
основе архивных документов

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                        ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц: - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию; - почтовый адрес заявителя; - электронный адрес заявителя (при наличии); - контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - доверенность (при получении сведений о третьих лицах) подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме); - паспортные данные (при личном приеме). Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Тема запроса (отметить выбранный пункт): 1. - фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная информация (указать изменения фамилии, имени, отчества); 2. - дата рождения (год, число, месяц); 3. - место рождения и адрес проживания; 4. - национальность; 5. - семейное положение (фамилия, имя, отчество супруга (супруги); 6. - образование (название учебного заведения, время обучения); 7. - место прохождения военной службы (воинское звание, награды); 8. - дата смерти, место захоронения; - дополнительная информация (факт опекунства, усыновления, нахождения под судом и др.)
Приложение (указать приложенные документы)
Результат оказания муниципальной услуги направить заявителю (отметить выбранный пункт): - почтовым отправлением; - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - лично в Уполномоченном органе (в часы приема посетителей)
Цель запрашиваемой архивной информации
Согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных"

________________ 20____ г.                        ____________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)