Приложение N 3. Социально-правовой запрос

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги по
исполнению запросов на
основе архивных документов

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                       СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАПРОС

Для физических лиц: - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию; - почтовый адрес заявителя; - электронный адрес заявителя (при наличии); - контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - копия трудовой книжки (при наличии); - доверенность (при получении сведений о третьих лицах) подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме); - паспортные данные (при личном приеме). Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - копия трудовой книжки (при наличии) лица, о котором запрашивается информация; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать изменения фамилии, имени, отчества)
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки запрашиваемой информации: - наименование запрашиваемой организации (указать местонахождение организации, занимаемую должность); - хронологические рамки запроса (дата приема на работу, дата увольнения с работы); - о трудовом стаже; - о нахождении в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка); - о заработной плате за период с _________ по _________; - о награждении, присвоении звания; - о фактически отработанном времени; - о местонахождении организации в районе Крайнего Севера; - о северных надбавках; - другая тема запроса (указать тему запроса)
Приложение (приложенные документы перечислить)
Результат оказания муниципальной услуги направить заявителю (отметить выбранный пункт): - почтовым отправлением (указать почтовый адрес); - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - лично в Уполномоченном органе (в часы приема посетителей)
Цель запрашиваемой архивной информации
Согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных"

________________ 20____ г.                        ____________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)