Приложение N 1. Тематический запрос

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги по
исполнению запросов на
основе архивных документов

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                          ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц: - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица запрашивающего информацию; - почтовый адрес заявителя; - электронный адрес заявителя (при наличии); - контактный номер телефона заявителя для уточнения содержания запроса; - доверенность (при получении сведений о третьих лицах) подтверждающая полномочия заявителя (при личном приеме); - паспортные данные (при личном приеме). Для юридических лиц: - заявление (запрос) на бланке организации за подписью руководителя; - документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя действовать от имени юридического лица (при личном приеме)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения лица о котором запрашиваются сведения (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Вид запроса (отметить выбранный пункт) и хронологические рамки запрашиваемой информации: - сведения по жилищным вопросам (выделение, дарение, наследование, обмен, приватизация и др); - ввод объекта в эксплуатацию; - отвод земельных участков; - переименование улиц, номеров домов; - сведения о награждении, присвоении звания; - установление факта регистрации предпринимательства гражданина; - сведения о регистрации предприятий и организаций; - тематические копии документов; - сведения по опекунству; - сведения об изменении фамилии, имени, отчества несовершеннолетних граждан; - другая тема запроса (указать тему)
Приложение (указать приложенные документы)
Результат оказания муниципальной услуги направить заявителю (отметить выбранный пункт): - почтовым отправлением (указать почтовый адрес); - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - лично в Уполномоченном органе (в часы приема посетителей)
Цель запрашиваемой архивной информации
Согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных"

________________ 20____ г.                        ____________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)