Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Муниципального образовательного учреждения
дополнительного образования "Центр
развития творчества "Созвездие" по
предоставлению государственной услуги
"Подготовка в порядке, определяемом
Правительством Российской Федерации, граждан,
выразивших желание стать опекунами или
попечителями либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание
в иных, установленных семейным
законодательством, формах"

                      Образец заполнения заявления

                 на представление государственной услуги

                         по рекомендуемой форме

                                    В МОУ ДО "ЦРТ "Созвездие"

                                    Фамилия Сидорова_____________________

                                    Имя Ивана____________________________

                                    Отчество (при наличии) Петровича_____

                                    проживающего по адресу:

                                    Населённый пункт г. Надым____________

                                    Улица Кедровая_______________________

                                    Дом 12 корп._______ кв. 33___________

                                    Телефон (по желанию) _987654321______

                                    паспорт: серия 1212 N 123456

                                    выдан 13.01.2006

                                    отделом УФМС России по ЯНАО в

                                    г. Надым_____________________________

                                             (указать, когда и кем выдан)

                                    Адрес регистрации по месту жительства

                                    (пребывания) г. Надым, ул. Зверева, _

                                    ________ д. 1, кв. 1_________________

                                    _____________________________________

                                    Контактная информация 822000000 _____

                                       (домашний, мобильный, рабочий

                                      телефон, адрес электронной почты)

                               Заявление

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие на составление заключения о моей готовности и

способности к приему детей на воспитание в семью.

Я, __Сидоров Иван Петрович_______________________________________________

                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

согласен  (а) на обработку МОУ  ДО  "ЦРТ  "Созвездие",  расположенным  по

адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  город  Надым, улица

Геологоразведчиков,  д. 5/1  моих персональных данных, т.е. на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3 N 152 - ФЗ от

27.07.2006  "О  персональных  данных",  а  именно  -  совершение действий

(операций)    с  персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     выдать лично в МОУ ДО "ЦРТ "Созвездие" ____V____

     направить средствами  почтовой  связи,  по  указанному  в  заявлении

адресу ________

     _________________ 20___г. ______________/ _________________________/

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Дата приема заявления и документов "_____" ___________ 20___ год

Регистрационный номер заявления N __________

Принял документы специалист _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)