Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
Муниципального образовательного учреждения
дополнительного образования "Центр
развития творчества "Созвездие" по
предоставлению государственной услуги
"Подготовка в порядке, определяемом
Правительством Российской Федерации, граждан,
выразивших желание стать опекунами или
попечителями либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание
в иных, установленных семейным
законодательством, формах"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                    Фамилия _____________________________

                                    Имя _________________________________

                                    Отчество (при наличии)_______________

                                    проживающего по адресу:

                                    Населённый пункт ____________________

                                    Улица _______________________________

                                    Дом _____ корп. _____ кв. ___________

                                    Телефон (по желанию) ________________

                                    паспорт:

                                    серия _____________ N _______________

                                    _____________________________________

                                         (указать когда и кем выдан)

                                    Адрес регистрации по месту жительства

                                    (пребывания)_________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактная информация _______________

                                    _____________________________________

                                   (домашний, мобильный, рабочий телефон,

                                          адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие на составление заключения о моей готовности и

способности к приему детей на воспитание в семью.

"____"_________ _____ г. ________________________________________________

                            (полностью Ф.И.О., последнее - при наличии)

Я, ______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

согласен  (а) на обработку МОУ  ДО  "ЦРТ  "Созвездие",  расположенным  по

адресу:  629730,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  город  Надым, улица

Геологоразведчиков,  д. 5/1  моих персональных данных, т.е. на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  N 152-ФЗ  от

27.07.2006  "О  персональных  данных",  а  именно  -  совершение действий

(операций)    с  персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

     выдать лично в МОУ ДО "ЦРТ "Созвездие" ________

     направить средствами  почтовой  связи,  по  указанному  в  заявлении

адресу ________

     _________________ 20___г. ______________/ _________________________/

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

Дата приема заявления и документов "_____" ___________ 20___ год

Регистрационный номер заявления N __________

Принял документы специалист _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)