Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности, расположенных на территории муниципального образования город Муравленко, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности,
расположенных на территории
муниципального образования город
Муравленко, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                              Начальнику Управления муниципального

                              имущества Администрации города Муравленко

                              Иванова Ивана Ивановича, ХХХХ

                              N ХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.ХХХХ, ОУФМС России

                              по ЯНАО в г. Муравленко, ЯНАО,

                              г. Муравленко, ул. ХХХХХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ

                              тел.: 8ХХХХХХХХХХ

                              адрес электронной почты: xnj@mail.ru

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               ф.и.о. (отчество при наличии) гражданина,

                                паспортные данные, адрес проживания, и

                                 (или) электронной почты (при наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    наименование и местонахождение

                                          юридического лица,

                              ___________________________________________

                                   ОГРН, ИНН, почтовый адрес и (или)

                                   электронной почты (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

      находящихся в государственной или муниципальной собственности,

 расположенных на территории муниципального образования город Муравленко,

     без предоставления земельных участков и установления сервитута,

                           публичного сервитута

Иванов Иван Иванович,  ХХХХ N ХХХХХХ,  выдан ХХ.ХХ.ХХХХ, ОУФМС  России по

ЯНАО в г. Муравленко, ЯНАО, проживающий  по адресу: ЯНАО,  г. Муравленко,

ул. ХХХХХХХХХ, д. ХХ, кв. ХХ

_________________________________________________________________________

             (для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                    паспортные данные, доверенность;

_________________________________________________________________________

     для юридических лиц - полное наименование, ИНН/КПП, ОГРН, место

                 нахождения организации, доверенность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (далее - заявитель).

_________________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на использование __ Части Земельного участка ____

_________________________________________________________________________

         (земли, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером _____ 89: 1 3:01 02 1 4: 1 2541 ___________________

                           (в случае использования всего земельного

                                    участка или его части)

Координаты характерных точек границ части земельного участка, приведены в

прилагаемой схеме границ ________________________________________________

     (указать координаты характерных точек границ территории, если

                  предполагается использование земель,

_________________________________________________________________________

                      или части земельного участка)

для целей _____ текущий ремонт линейного объекта ВЛ-0 ,4 кВ _____________

             (указать цель использования земли или земельного участка)

на срок _______ с 12.05.2015 по 10.11.2015 ______________________________

                (в пределах установленных п. 1 ст. 39.34 ЗК РФ)

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта;

2) схема  границ   предполагаемых  к   использованию  земель   или  части

земельного участка на кадастровом плане территории с указанием  координат

характерных  точек  границ   территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы

координат,   применяемой   при    ведении    государственного    кадастра

недвижимости).

12.05.2015                         Иванов И.И ___________________________

   дата                             подпись заявителя (доверенного лица)