Приложение N 2. Заявление об установлении публичного сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного
сервитута в отдельных целях"

	Заявление об установлении публичного сервитута
1	Начальнику Управления муниципального имущества Администрации города Муравленко ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
2.1	Полное наименование		ООО "Инновационный технологии в строительстве"
2.2	Сокращенное наименование		ООО "ИТС"
2.3	Организационно-правовая форма		Общество с ограниченной ответственностью
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		629600, РФ, ЯНАО, г. Муравленко, ул. Ленина д. 258 кв.88
2.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		629600, РФ, ЯНАО, г. Муравленко, ул. Тюменская д. 358
2.6	Адрес электронной почты		stroika@ayndex.ru
2.7	ОГРН		89102000058
2.8	ИНН		89000788
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия		Иванов
	Имя		Иван
	Отчество (при наличии)		Николаевич
3.2	Адрес электронной почты		stroika@ayndex.ru
3.3	Телефон		82225487522
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		Доверенность от 10.01.2019 N 258
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): размещение объектов электросетевого хозяйства ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута _______1 год _____________________
6	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) 3 месяца ______________________________________________________________________
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута Постановление Администрации города Муравленко от 15.12.2018 N 589 "Об утверждении проекта планировки территории и проекта межевания микрорайона Южный" ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
8	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) - ______________________________________________________________________
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости		89:13:010115:895
			89:13:010115:896
10	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) -
11	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты		_______нет_______ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления		________да_______ (да/нет)
12	Документы, прилагаемые к ходатайству: 1. сведения о границах публичного сервитута (в электронном виде) 2. Копия доверенности от 10.01.2019 N 258 - 1 экз. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
13	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме подпись ______________________________________________________________________
14	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации подпись ______________________________________________________________________
15	Подпись:		Дата:
	_________________ (подпись)	Иванов И.Н. ___________________________ (инициалы, фамилия)	" 20" 01. 2019 г.