Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку
предоставления из бюджетов муниципального
образования город Надым, муниципального
образования Надымский район субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям, осуществляющим деятельность
в сферах физической культуры, спорта,
молодёжной политики и туризма

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия __________ номер _____________, выдан _____________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

с  целью  обеспечения   участия в  конкурсе  на  предоставление  субсидий

из   бюджетов  муниципального  образования  город  Надым,  муниципального

образования  Надымский  район  социально  ориентированным  некоммерческим

организациям,  осуществляющим  деятельность в сферах физической культуры,

спорта,  молодежной  политики и туризма (далее - конкурс) даю согласие на

обработку  своих  персональных  данных Управлению по физической культуре,

спорту,   молодёжной  политике  и  туризму  Администрации  муниципального

образования    Надымский    район,    зарегистрированному    по   адресу:

Ямало-Ненецкий  автономный округ, г. Надым, ул. Зверева, д. 3/2, комиссии

по  проведению  конкурса,  в  том  числе  любое  действие  (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - семейное, социальное, имущественное положение;

     - сведения о профессии, образовании;

     -  иные  дополнительные  сведения,  переданные  мною  лично в рамках

проведения    конкурса  в  соответствии  с  постановлением  Администрации

муниципального  образования  Надымский район "О порядке предоставления из

бюджетов    муниципального    образования   город  Надым,  муниципального

образования    Надымский    район    субсидий  социально  ориентированным

некоммерческим    организациям,   осуществляющим  деятельность  в  сферах

физической культуры, спорта, молодёжной политики и туризма".

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента его подписания и действует в

течении  срока  соглашения о предоставлении субсидии. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления

___________________________________ _____________________________________

               (подпись)                    (расшифровка подписи)

___________________________________

               (дата)