"Приложение N 1
Утверждены
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 февраля 2016 г. N 163-П
(в редакции постановления Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 марта 2019 года N 245-П)
ФОРМЫ заявлений
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности, гражданам в собственность бесплатно
Форма N 1
ФОРМА заявления
о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно гражданам в случаях, указанных в пунктах 1, 3 части 1
статьи 7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2009 года
N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных отношений
в Ямало-Ненецком автономном округе"
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
___________________________________
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
Прошу(сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные)):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
бесплатно в собственность земельный участок для _________________________
_________________________________________________________________________
(указать цель: для индивидуального жилищного строительства, ведения
личного подсобного хозяйства, ведения садоводства,
ведения огородничества)
К заявлению прилагаются:
1. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.;
2. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.;
3. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.;
4. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.;
Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).
Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за
представление ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден(а, ы) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных участков в собственность
бесплатно, является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого
учета.
Результат о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно прошу (в нужном окне поставить V):
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе
|
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
|
|
|
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе
|
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Даю (ем) согласие на обработку _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:
- родители (одинокая мать/отец):
1. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные):
1. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
3. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и
функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных
услуг;
для опубликования в средствах массовой информации, размещения своих
персональных данных (фамилия, имя, отчество) на официальном сайте
муниципального района (городского округа) в Ямало-Ненецком автономном
округе и официальном сайте Правительства Ямало-Ненецкого автономного
округа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
для ведения реестра по учету граждан, реализовавших право на
бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч.
предыдущие), дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства
(по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или
по месту пребывания, номера телефонов, семейное положение, номер
основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, сведения об усыновлении
(удочерении), сведения об инвалидности ребенка (детей), сведения о
регистрации (расторжении) брака, сведения о смерти родителей либо
ребенка (детей), сведения об обучении ребенка (детей), сведения о
страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и
подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия и персональных данных моих
(наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечание.
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц подписывают их законные представители (при
достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое
согласие).
Форма N 2
ФОРМА заявления
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно гражданам,
указанным в Федеральном законе от 09 января 1997 года N 5-ФЗ "О
предоставлении социальных гарантий Героям социалистического труда,
Героям труда Российской федерации и полным кавалерам Ордена трудовой
славы" и Законе Российской Федерации от 15 января 1993 года N 4301-1
"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных
кавалеров ордена Славы"
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
___________________________________
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок для
_________________________________________________________________________
(указать цель: для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства, ведения садоводства,
ведения огородничества)
Основанием предоставления земельного участка является:
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
1. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.;
2. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.;
3. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.;
4. ________________________________________ на ________ л. в 1 экз.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден (а) о последствиях (ответственности) за представление
ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден (а) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых буду поставлен(а) на учет в качестве лица, имеющего право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, является
основанием для снятия меня с такого учета.
Результат о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно прошу (в нужном окне поставить V):
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе
|
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
|
|
|
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе
|
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Я, _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
даю согласие на обработку своих персональных данных:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование и адрес оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и
функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных
услуг;
для опубликования в средствах массовой информации, размещения своих
персональных данных (фамилия, имя, отчество) на официальном сайте
муниципального района (городского округа) в Ямало-Ненецком автономном
округе и официальном сайте Правительства Ямало-Ненецкого автономного
округа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
для ведения реестра по учету граждан, реализовавших право на
бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных:
фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие), дата и место рождения,
гражданство, адрес места жительства (по паспорту и фактический) и дата
регистрации по месту жительства или по месту пребывания, номера
телефонов, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения
о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, сведения об
удостоенном звания Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской
Федерации, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации,
награждении орденом Трудовой Славы трех степеней или являющимся полным
кавалером ордена Славы, сведения о страховом номере индивидуального
лицевого счета застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и
подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия и персональных данных моих
(наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Форма N 3
ФОРМА заявления
о предварительном согласовании предоставления земельного
участка в собственность бесплатно в случае, указанном в пункте 2 части
1 статьи 7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня
2009 года N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных отношений
в Ямало-Ненецком автономном округе"
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
___________________________________
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления
земельного участка в собственность бесплатно
Прошу (сим) предварительно согласовать предоставление земельного
участка в собственность бесплатно с кадастровым номером (при наличии):
_________________________________________________________________________
под жилым домом, находящимся в собственности ____________________________
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) полностью)
Дополнительно сообщаю(ем) следующую информацию:
Состав моей (нашей) семьи:
- родители (одинокая мать/отец):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
К заявлению прилагаются:
1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).
Предупрежден (а, ы) о последствиях (ответственности) за
представление ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден (а, ы) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных участков в собственность
бесплатно, является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого
учета.
Результат о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно прошу (в нужном окне поставить V):
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе
|
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
|
|
|
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе
|
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Даю (ем) согласие на обработку _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:
- родители (одинокая мать/отец):
1. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
________________________________________________________________________,
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные)):
1. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
________________________________________________________________________,
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
3. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и
функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных
услуг;
для опубликования в средствах массовой информации, размещения своих
персональных данных (фамилия, имя, отчество) на официальном сайте
муниципального района (городского округа) в Ямало-Ненецком автономном
округе и официальном сайте Правительства Ямало-Ненецкого автономного
округа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
для ведения реестра по учету граждан, реализовавших право на
бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч.
предыдущие), дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства
(по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или
по месту пребывания, номера телефонов, семейное положение, номер
основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, сведения об усыновлении
(удочерении), сведения об инвалидности ребенка (детей), сведения о
регистрации (расторжении) брака, сведения о смерти родителей либо
ребенка (детей), сведения об обучении ребенка (детей), сведения о
страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и
подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия и персональных данных моих
(наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечание.
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц подписывают их законные представители (при
достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое
согласие).
Форма N 4
ФОРМА заявления
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
гражданам в случае, указанном в пункте 2 части 1 статьи 7 Закона
Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2009 года N 39-ЗАО
"О регулировании отдельных земельных отношений в
Ямало-Ненецком автономном округе"
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
___________________________________
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
Прошу (сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные)):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
бесплатно в собственность земельный участок с кадастровым номером
______________________________ для ______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать цель: расположение на земельном участке жилого дома)
К заявлению прилагаются:
1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
4. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю (ем).
Предупрежден (а, ы) о последствиях (ответственности) за
представление ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден (а, ы) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных участков в собственность
бесплатно, является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого
учета.
Результат о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно прошу (в нужном окне поставить V):
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе
|
|
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
|
|
|
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе
|
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
"___" ___________ 20 __ года ____________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Даю (ем) согласие на обработку _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:
- родители (одинокая мать/отец):
1. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________
