Приложение N 2. Анкета заявителя

Приложение N 2
к Порядку
организации отдыха детей муниципального
образования Надымский район, выезжающих
в каникулярное время в организации отдыха,
находящиеся на территории Российской
Федерации и за её пределами

                              ФОРМА АНКЕТЫ

                            Анкета заявителя

               (законный представитель ребенка до 18 лет)

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество (при наличии)
4. Число, месяц, год и место рождения
5. Паспорт или иной документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
6. Адрес и дата регистрации по месту жительства
7. ИНН
8. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
9. Домашний телефон
10. Рабочий телефон
11. Место работы и должность заявителя

______ _____________20____г.   ______________   _______________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)