Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
организации отдыха детей муниципального
образования Надымский район, выезжающих
в каникулярное время в организации отдыха,
находящиеся на территории Российской
Федерации и за её пределами

                              ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий по адресу:___________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______ номер _______________, выдан ______________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях предоставления отдыха ребенка

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. (последнее - при наличии) дата рождения ребенка,

                    св-во о рождении или паспорта)

в    организациях    отдыха,   находящихся   на   территории   Российской

Федерации  и  за  ее  пределами,  в  соответствии  с  частью  4  статьи 9

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие  Управлению  по физической культуре, спорту, молодёжной политике

и  туризму  Администрации  муниципального  образования  Надымский  район,

зарегистрированному    по    адресу:   Ямало-Ненецкий  автономный  округ,

г. Надым,  ул. Зверева,  3/2,  на  обработку  моих  персональных данных и

моего  ребенка,  то есть на совершение действий или совокупности действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств,  с  персональными  данными,  включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,   передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих  персональных

данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождение, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - семейное, социальное, имущественное положение;

     - сведения о профессии, образовании;

     - иные дополнительные сведения, переданные мною лично.

     Согласие  вступает  в  силу  с момента его подписания и действует со

дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Дата _____ ________ 20__ г.          _______________/___________________/

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)