Приложение N 1. Заявление о предоставлении отдыха детям в каникулярное время

Приложение N 1
к Порядку
организации отдыха детей муниципального
образования Надымский район, выезжающих
в каникулярное время в организации отдыха,
находящиеся на территории Российской
Федерации и за её пределами

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                В _______________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа на

                                   территории муниципального образования

                                    Надымский район по организации отдыха

                                      детей муниципального образования

                                       Надымский район, выезжающих в

                                 каникулярное время в организации отдыха,

                                   находящиеся на территории Российской

                                       Федерации и за её пределами)

                                ________________________________________,

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                               заявителя)

                                _________________________________________

                                проживающего по адресу __________________

                                                          (адрес места

                                                           жительства)

                                _________________________________________

                                эл.почта:________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                заявление

            о предоставлении отдыха детям в каникулярное время

     Прошу организовать отдых в _________________________________________

                                  (наименование формы отдыха (детский

                                     лагерь, экскурсионная поездка,

_________________________________________________________________________

   и т.п.) и место отдыха (Черноморское побережье, юг Тюменской области,

                средняя полоса России, за пределами РФ)

для _____________________________________________________________________

     (указывается Ф.И.О. (последнее - при наличии) дата рождения ребенка,

                         его категория (при наличии)

_________________________________________________________________________

ученика (цы)___________ класса, школы N _________________________________

     Дополнительные сведения:____________________________________________

                                    (желаемое время отдыха (месяц)

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

     Ознакомлен  (а)  с  Порядком организации отдыха детей муниципального

образования    Надымский    район,  выезжающих  в  каникулярное  время  в

организации  отдыха,  находящиеся на территории Российской Федерации и за

её пределами.

     Противопоказаний для нахождения в учреждении отдыха у моего  ребенка

____________________________________________________________________ нет.

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) дата рождения ребенка)

     Обязуюсь нести ответственность за организацию отдыха моего  ребенка,

предоставив в срок  все  необходимые  документы,  согласно  предъявляемым

требованиям.

 ______________________                          ________________________

   (подпись заявителя)                                   (дата)