Приложение 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги. Генеалогический запрос

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Исполнение запросов на
основе архивных документов"

                             Форма заявления

                на предоставление муниципальной услуги

                          ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего архивную информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Интересующий заявителя вопрос Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества). Дата рождения (год, число, месяц). Если неизвестно, можно указать приблизительно в пределах нескольких лет). Место рождения (губерния (область), уезд (район), волость, город, село, деревня и др., в крупных городах - улица, дом). Национальность, место жительства. Дата смерти, место захоронения. Семейное положение (фамилия, имя, отчество жены (мужа). Образование (название учебного заведения, когда учился и закончил).
Место службы (звания, чины, награды (какие, когда и за что). Другие известные факты и подробности, которые считаете нужным сообщить для проведения поиска (факт опекунства, усыновления, нахождения под судом и др.). Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете ли представить их копии
Приложение (приложенные документы перечислить)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - получу лично в Уполномоченном органе
Для какой цели запрашивается архивная информация
Почтовый адрес, по которому направить результат предоставления муниципальной услуги
Телефон (домашний, рабочий, сотовый) и электронный адрес по которым можно связаться с заявителем
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе

________________ 20 ___                    ______________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)