Приложение 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги. Социально-правовой запрос

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Исполнение запросов на
основе архивных документов"

                            Форма заявления

                на предоставление муниципальной услуги

                      СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Место работы, должность. 2. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка); в долгосрочных командировках; в учебных отпусках). 3. Заработная плата. 4. Награждения. 5. Работа в районах Крайнего Севера (РКС). 6. Факт применения репрессии. 7. Другая тема (указать какая)
Приложение (приложенные документы перечислить);
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - получу лично в Уполномоченном органе
Для какой цели запрашивается архивная информация
Почтовый адрес, по которому направить результат предоставления муниципальной услуги
Телефон (домашний, рабочий, сотовый) и электронный адрес по которым можно связаться с заявителем
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе

________________ 20 ___                    ______________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)