Приложение 4. Образцы заявлений на предоставление муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Исполнение запросов на
основе архивных документов"

                            Образцы заявлений

                на предоставление муниципальной услуги

                           ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванов Иван Иванович lvanov_1966@mail.ru I-HH N 123456 Отделом УФМС России по ЯНАО. в г. Новый Уренгой, 05.05.2000
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванов Иван Иванович, 1966 г.р., пенсионер
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванов Иван Иванович
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая)	Копию Акта ввода в эксплуатацию объекта. г. Новый Уренгой, мкр. Советский, д. 3, кор. 4, строительная позиция 8 а, год ввода в эксплуатацию 1987, решение исполнительного комитета Совета народных депутатов г. Новый Уренгой от 12.03.1987 N 102
Приложение (приложенные документы перечислить)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт) - получу лично в Уполномоченном органе	Архивная справка, почтовым отправлением
Для какой цели запрашивается архивная информация	Для предоставления по месту требования
Почтовый адрес, по которому направить результат предоставления муниципальной услуги	629300, г. Новый Уренгой, ул. Ямальская, д. 13, кв.7
Телефон (домашний, рабочий, сотовый) и электронный адрес, по которым можно связаться с заявителем	тел дом. 8(3494) 44-44-44 ivanova@mail.ru
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе	Да

________________ 20 ___                    ______________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)

                          ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего архивную информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванов Иван Иванович 89320883333 I-HH N 123456 Отделом УФМС России по ЯНАО в г. Салехарде, 05.05.2002
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается архивная информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества) Дата рождения (год, число, месяц). (Если неизвестно, можно указать приблизительно в пределах нескольких лет). Место рождения (губерния (область), уезд (район), волость, город, село, деревня и др., в крупных городах - улица, дом). Национальность, место жительства. Дата смерти, место захоронения. Семейное положение (фамилия, имя, отчество жены (мужа). Образование (название учебного заведения, когда учился и закончил). Место службы (звания, чины, награды (какие, когда и за что). Другие известные факты и подробности, которые считаете нужным сообщить для проведения поиска (факт опекунства, усыновления, нахождения под судом и др.). Какими документами об интересующем Вас лице располагаете и можете ли представить их копии	Иванова Мария Ивановна, 1892 - 1897 годы
Приложение (приложенные документы перечислить)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт) - получу лично в Уполномоченном органе	Архивная справка, МФЦ г. Новый Уренгой
Для какой цели запрашивается архивная информация	Для установления родственных связей
Почтовый адрес, по которому направить результат предоставления муниципальной услуги	629300, г. Новый Уренгой, ул. Ямальская, д. 13, кв.7
Телефон (домашний, рабочий, сотовый) и электронный адрес по которым можно связаться с заявителем	Тел дом. 8(3494) 44-44-44 ivanova@mail.ru
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе	Да

________________ 20 ___                    ______________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)

                       СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванова Марья Ивановна, ivanova_1951@mail.ru 8(34922) 2-22-22 I-HH N 123456 Отделом УФМС России по ЯНАО в г. Новый Уренгой, 05.05.2001
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванова (Сидорова) Марья Ивановна, 1951 г.р.
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванова Марья Ивановна
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Место заботы, должность. 2. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка); в долгосрочных командировках; в учебных отпусках). 3. Заработная плата. 4. Награждения. 5. Работа в районах Крайнего Севера (РКС). 6. Факт применения репрессии. 7. Другая тема (указать какая)	Трест "Уренгойтрубопроводстрой", 1987 - 1991 годы, 23 февраля 1989 года (дата рождения ребенка)
Приложение (приложенные документы перечислить)	Копия трудовой книжки
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт) - получу лично в Уполномоченном органе	Архивная справка, почтовым отправлением
Для какой цели запрашивается архивная информация	В Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ямало-Ненецкому автономному округу
Почтовый адрес, по которому направить результат предоставления муниципальной услуги	629303, г. Новый Уренгой, мкр. Мирный, д. 4/2, кв.136
Телефон (домашний, рабочий, сотовый) и электронный адрес по которым можно связаться с заявителем	Тел дом. 8(3494) 44-44-44 ivanova@maiI.ru
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе	Да

________________ 20 ___                    ______________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)