Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги. Тематический запрос

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Исполнение запросов на
основе архивных документов"

                             Форма заявления

                 на предоставление муниципальной услуги

                           ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки, адрес нахождения объекта запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая)
Приложение (приложенные документы перечислить)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - в электронной форме в личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ (указать населенный пункт); - получу лично в Уполномоченном органе
Для какой цели запрашивается архивная информация
Почтовый адрес, по которому направить результат предоставления муниципальной услуги
Телефон (домашний, рабочий, сотовый) и электронный адрес по которым можно связаться с заявителем
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе

________________ 20 ___                    ______________________________

        (дата)                                   (подпись заявителя)