Приложение N 1. Заявление родителей о разрешении на изменение фамилии и (или) имени ребенку до достижения им возраста 14 лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача разрешения по совместной
просьбе родителей на изменение
имени ребенка, не достигшего возраста
четырнадцати лет, а также на изменение
присвоенной ему фамилии на фамилию
другого родителя"

                                     Начальнику Управления образования

                                     Администрации города Муравленко

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество при наличии)

                                     зарегистрированный по адресу: ______

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон _________________

                                Заявление

     Прошу   разрешить  изменить  фамилию (имя) моему несовершеннолетнему

ребенку ___________________________________________, _____ года рождения,

                     (ФИО полностью)

на мою фамилию (имя) ___________________________________________________.

     Согласие всех заинтересованных сторон имеется.

     В  соответствие  с Федеральным законом  РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

_____________________                             "____" __________ 20___

      (подпись)