Приложение N 5. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                       Образец заполнения заявления

                   о выдаче разрешения на строительство

                   кому:

                   Начальнику управления архитектуры и градостроительства

                   Администрации города Н.С. Залевадной _________________

                       (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                   от кого: Индивидуального предпринимателя _____________

                      (застройщик - для физического лица - Ф.И.О.,

                                     паспортные данные,

                   Иванова Ивана Ивановича ______________________________

                     почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной

                                 почты; для юридического лица -

                   629602 г. Муравленко, ул. Ленина, д. 50, кв.50 _______

                        наименование организации, ИНН, юридический

                                   и почтовый адреса, Ф.И.О.

                   тел. 8-932-999-45-45 _________________________________

                      руководителя, телефон, факс, адрес электронной

                             почты, Интернет-сайт, банковские

                   ______________________________________________________

                       реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства/реконструкцию                объекта           капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

______________________ Торговый центр "Европа" __________________________

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта капитального строительства (этапа) в

                 соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ____________ 89:13:010208:156 _____________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                      участков), в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

    или планируется расположение объекта капитального строительства);

    номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

   которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

    капитального строительства; кадастровый номер реконструируемого

                    объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: __ 1,02 га __________________________________

по адресу: __ г. Муравленко, промышленная зона, панель 8 ________________

   (адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес

                 объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

     соответствии с государственным адресным реестром с указанием

  реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

     субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на 12 месяцев ____________________________________________________

          (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                           с проектной документацией);

     Право  на  пользование  землей  закреплено договор аренды земельного

участка

                         (наименование документа)

________________ от "15" апреля 2016 г. N 89-16 _________________________

     Градостроительный    план    земельного   участка  22.05.2016  N  RU

89001018-0275  Управление  архитектуры и градостроительства Администрации

города

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер

     и орган, выдавший градостроительный план земельного участка

    (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

       предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден N 652 от 22.05.2016 распоряжение Администрации города _________

        (реквизиты нормативного правового акта органа местного

        самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

   предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются

   дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

   межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися

  в информационных системах обеспечения градостроительной деятельности)

   и лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

 исполнительной власти, или высший исполнительный орган государственной

  власти субъекта Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________ ООО "ПроектСтройИнвест" _______________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __ лицензией __

_ Некоммерческое партнерство "Объединение инженеров проектировщиков" ____

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "10" января 2009 г. N 7263.

Положительное заключение государственной экспертизы N _ от "_" _______ г.

Проектная документация утверждена _____________ Приказ __________________

                                         (наименование документа)

N 3 от "08" сентября 2016 г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):	986,0	Площадь участка (кв. м):	1,02
Объем (куб. м.):	1 985,0	в том числе подземной части (куб. м):	562,0
Количество этажей (шт.):	2	Высота (м):	12,0
Количество подземных этажей (шт.):	-	Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):	557
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" ______________ г. N ___________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                 Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом _______ от "__" _________ г. N _______

назначен ________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

             (высшее, среднее)

строительстве __________________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N _______ будет осуществляться __________________________________________

                                     (наименование организации, ИНН,

                                      юридический и почтовый адреса,

                                            Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Администрации
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Администрацией, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_____ ИП ________       _________________          Иванов И.И. __________

   (должность)               (подпись)                   (Ф.И.О.)

"11" декабря 2016 г.

М.П. (при наличии печати)