Приложение N 4. Заявление о внесени изменения в разрешение на строительство/реконструкцию в связи с продлением срока действия

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                         кому: __________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                         от кого: _______________________________________

                                   (застройщик - для физического лица -

                                        Ф.И.О., паспортные данные,

                         ________________________________________________

                              почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                            электронной почты; для юридического лица -

                         ________________________________________________

                           наименование организации, ИНН, юридический и

                                   почтовый адреса, Ф.И.О.

                         ________________________________________________

                          руководителя, телефон, факс, адрес электронной

                                 почты, Интернет-сайт, банковские

                         ________________________________________________

                           реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение  на  строительство/реконструкцию

                                                 (нужное подчеркнуть)

в связи с продлением срока действия

N _____________________ от "____" ________________ 20 ____ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

 на земельном участке, расположенном по адресу: _________________________

                                                         (адрес)

_________________________________________________________________________

площадью _____________________ кв. м, кадастровый N _____________________

     В связи с __________________________________________________________

                      (указать причину продления срока действия

                             разрешения на строительство)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

           (нормативный срок продолжительности строительства

              согласно проекту организации строительства)

     Приложение:

     - оригинал разрешения на строительство;

     - _________________________________________________________________;

     - _________________________________________________________________.

              (указываются наименования документов, количество

                        экземпляров, количество листов)

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (в  нужном  окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________   ______________________   ____________________________

   (должность)           (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____ г.

                        М.П. (при наличии печати);