Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на представление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
общеобразовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Предоставление информации
из федеральной базы данных о результатах
единого государственного экзамена"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

         на представление информации из федеральной базы данных

            о результатах единого государственного экзамена

                                 Руководителю МОУ "Средняя ______________

                                 общеобразовательная школа N 2 г. Надыма"

                                           (наименование МОО)

                                 Ивановой Марии Федоровне _______________

                                           (Ф.И.О руководителя)

                                 Фамилия Сидоровой ______________________

                                 Имя Нины _______________________________

                                 Отчество (при наличии) Ивановны _______,

                                 проживающей по адресу:

                                 Населенный пункт г. Надым ______________

                                 Улица Зверева __________________________

                                 Дом 111 _____ корп. 2 ___ кв. 33 _______

                                 Телефон 8-922-012-33-44 ________________

                                                  (по желанию)

                               заявление

     Я, Сидорова Нина Ивановна, паспорт 74 88 447744 выдан Надымским ГОВД

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, паспортные данные)

ЯНАО от 01.01.2010, прошу  представить  информацию  из  федеральной  базы

данных о результатах ЕГЭ (Ф.И.О. участника  ЕГЭ,  основание)  моего  сына

Сидорова Николая Федоровича.

Документы прошу (нужное отметить):

- вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) доверенного лица, паспортные данные)

- направить заказным письмом (бандеролью) по адресу:_____________________

_________________________________________________________________________

- направить по электронной почте, e-mail: ffgh4567@yandex.ru

________________ 20____г.

_______________________    ______________________________________________

  (подпись заявителя)         (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)