Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления на представление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
общеобразовательными организациями
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Предоставление информации
из федеральной базы данных о результатах
единого государственного экзамена"

                     Рекомендуемая форма заявления

         на представление информации из федеральной базы данных

            о результатах единого государственного экзамена

                                 Руководителю ___________________________

                                                   (наименование МОО)

                                 ________________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                 Фамилия ________________________________

                                 Имя ____________________________________

                                 Отчество (при наличии) ________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 Населенный пункт _______________________

                                 Улица __________________________________

                                 Дом ________ корп. ________ кв. ________

                                 Телефон ________________________________

                                                  (по желанию)

                               заявление

     Я, _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

прошу представить информацию из федеральной базы данных о результатах ЕГЭ

(Ф.И.О. участника ЕГЭ, основание) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы прошу (нужное отметить):

- вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) доверенного лица, паспортные данные)

- направить заказным письмом (бандеролью) по адресу:_____________________

_________________________________________________________________________

- направить по электронной почте, e-mail: _______________________________

________________ 20____г.

_______________________    ______________________________________________

  (подпись заявителя)         (полностью Ф.И.О., последнее при наличии)