Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в приемную семью

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременно
денежных средств приемным родителям
при передаче на воспитание в приемную семью
на два года и более детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
вновь выявленных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа
и (или) состоящих на учете в органах
опеки и попечительства, на каждого
приемного ребенка, в том числе с
ограниченными возможностями здоровья"

                                        Начальнику Управления образования

                                          Администрации города Муравленко

                                    _____________________________________

                                    От __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить единовременное пособие  при  передаче  на  воспитание  в

приемную семью ребенка __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью,

                         год рождения ребенка)

и произвести выплату единовременного пособия (нужное подчеркнуть):

     через кассу органа опеки и попечительства;

     через кредитную организацию ________________________________________

                                   (наименование кредитной организации)

     сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

     БИК _____________________________ ИНН ______________________________

     КПП __________________________________

     номер счета заявителя _____________________________________________.

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

и    персональных  данных  моего  ребенка,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия указанного согласия.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________.

     Дата ______________    Подпись ________________