Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Подготовка в порядке, определяемом
Правительством Российской Федерации,
граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо
принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание
в иных установленных семейным
законодательством формах"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Начальнику Управления образования

                                   Администрации города Муравленко

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                      (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                   ______________________________________

                                   от гражданина ________________________

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   Паспорт:

                                   серия __________ N ___________________

                                   ______________________________________

                                       (указать, когда и кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации по месту жительства

                                   (пребывания) _________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация ________________

                                   (домашний, мобильный, рабочий телефон,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения  психолого-педагогической и правовой подготовки. Выражаю свое

согласие  на  составление  заключения  о  моей готовности и способности к

приему детей на воспитание в семью.

     Я __________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

     согласен(а)   на  обработку  Управлением  образования  Администрации

города Муравленко, расположенным по адресу:

     Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  город  Муравленко, улица Ленина,

д. 65    моих    персональных    данных,  т.е.  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных   данных"  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

     Результат    предоставления  государственной  услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     выдать    лично    в  Управлении  образования  Администрации  города

Муравленко.

     направить средствами почтовой связи, по следующему адресу:

     ___________________________________________________________________.

____________ 20 ___ г. ______________/________________________________/

                         (подпись)                (Ф.И.О.)