Приложение N 2. Рекомендуемая форма согласия подопечного несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет о согласии на раздельное проживание с попечителем

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                     Начальнику Управления образования

                                     Администрации города Муравленко

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированный (ая) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ая) по адресу: ЯНАО,

                                     г. Муравленко ______________________

                                     тел. (при наличии) _________________

                                СОГЛАСИЕ

     Я, ___________________________________________________________ г.р.,

             (Ф.И.О.(отчество при наличии), дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

согласен на раздельное проживание с моим (ей) попечителем,

___________________________________________________________________ г.р.,

     В связи с тем, что _________________________________________________

                                      (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Новый адрес места жительства ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю своё согласие на обработку и использование моих персональных данных в

соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006  года N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Претензии к специалистам ________________ __________ ____________________

                         (имею (не имею)) (подпись)  (инициалы и фамилия)

______________________                             ______________________

       (дата)                                            (подпись)