Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                         ФОРМА АКТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

                                  Акт

      обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего

                   на территории Российской Федерации

Дата обследования "___" ____________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование)

Проводилось обследование условий жизни гражданина _______________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: паспорт _________ выдан ______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

работающего _____________________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

проживающего: адрес (по месту регистрации) ______________________________

(по месту пребывания) ___________________________________________________

Обследованием установлено: ______________________________________________

                                (жилая площадь, на которой проживает)

Качество дома ___________________________________________________________

                (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

                состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

                         проходные, количество окон и прочее)

Благоустройство дома и жилой площади: ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна,

                         лифт, телефон и т.д.)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади _________________________

                                                       (хорошее,

                                                   удовлетворительное,

                                                  неудовлетворительное)

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий ___

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

                                                          (характер

                                                       взаимоотношений

                                                     между членами семьи,

_________________________________________________________________________

       особенности общения с детьми, детей между собой, отношение

    родственников к временной передаче ребенка детей) в семью и т.д.)

     Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории РФ:

_________________________________________________________________________

          (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                       конкретных обстоятельств)

     Результат посещения, выводы ________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование _____________/___________________

Начальник управления                    _____________/___________________

                                   М.П.

Акт составлен в присутствии _____________/____________ дата _____________

с результатами обследования согласен (не согласен) ______________________