Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                       РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     Начальнику Управления образования

                                     Администрации города Муравленко

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированный (ая) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ая) по адресу:

                                     г. Муравленко ______________________

                                     тел. (при наличии) _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

      г.р.,(Ф.И.О.(отчество при наличии), дата рождения) проживающий (ая)

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу   дать   согласие   на    раздельное   проживание   с   моим   (ей)

несовершеннолетним (ей) подопечный (ой)

___________________________________________________________________ г.р.,

В связи с тем,что _______________________________________________________

                                  (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Новый адрес жительства подопечного (ой) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомлён (а) о том, что несу полную ответственность за  жизнь и здоровье

подопечного (ой)

/-\

\-/ Прошу направить результат рассмотрения заявления по адресу:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Результат получу лично.

Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю своё согласие на обработку и использование  моих персональных  данных

в соответствии с  Федеральным  законом  от 27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Претензии к специалистам ________________ __________ ____________________

                         (имею (не имею)) (подпись)  (инициалы и фамилия)

______________________                             ______________________

       (дата)                                            (подпись)