Приложение N 1. Завление об объявлении несовершеннолетнего, достигшего шестнадцати лет, полностью дееспособным (эмансипация)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения об
объявлении несовершеннолетнего,
достигшего шестнадцати лет, полностью
дееспособным (эмансипация)"

                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        Начальнику Управления образования

                                          Администрации города Муравленко

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от __________________________________,

                                           (Ф.И.О. физического лица)

                                   адрес заявителя:______________________

                                   ______________________________________

                                    (место регистрации физического лица)

                                     контактный телефон (факс, адрес эл.

                                           почты (при наличии)):

                                   _____________________________________,

                                           реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность

                                   ______________________________________

                                          (для физического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     об объявлении несовершеннолетнего, достигшего шестнадцати лет,

                  полностью дееспособным (эмансипация)

     Прошу объявить меня полностью дееспособным (эмансипация) в  возрасте

_________ лет __________ месяцев, так как _______________________________

                                                    (причина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие родителей (законных представителей) имеется.

     Мне  разъяснены  и  понятны  последствия  объявления  меня полностью

дееспособным (эмансипация).

     Даю  своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с

федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"__"____________ 20___ г.        _____________     ______________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)