Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности (невозможности)
граждан быть усыновителями"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        Начальнику Управления образования

                                        Администрации города Муравленко

                                        _________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                        _________________________________

                                          (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                        _________________________________

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

     попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность:___________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

  имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

    по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

                             кочевий гражданина)

Адрес места пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

          Указывается полный адрес места пребывания, в случае его

                       отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в

        том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных

                        Силах Российской Федерации)

Номер телефона

_________________________________________________________________________

                         (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования

/--\ не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

|  | свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности  и

|  | половой  свободы  личности,  против   семьи   и  несовершеннолетних,

|  | здоровья населения и общественной  нравственности,  а  также  против

\--/ общественной безопасности, мира и безопасности человечества

/--\

|  | не  подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному   преследованию   за

|  | преступления против жизни и здоровья, свободы, чести  и  достоинства

|  | личности, половой неприкосновенности  и  половой  свободы  личности,

|  | против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

|  | нравственности,  а  также  против  общественной  безопасности,  мира

\--/ и безопасности человечества

/--\

|  | не имею неснятую или непогашенную  судимость  за  тяжкие  или  особо

\--/ тяжкие преступления

     Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                          пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по   месту   жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/--\

|  | прошу выдать    мне   заключение   о   возможности   быть   опекуном

\--/ (попечителем)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности  быть  приемным  родителем

\--/

/--\ прошу  выдать  мне  заключение   о  возможности   быть   патронатным

|  | воспитателем  прошу  выдать  мне  заключение  о   возможности   быть

\--/ усыновителем

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\--/

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на  возмездной  основе

\--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне в патронатную семью

\--/

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

      воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

 прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью

              ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                    на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я,______________________________________________________________________,

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я   предупрежден   (на)   об   ответственности   за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/--\

|  | краткая автобиография

\--/

/--\ справка с места работы  с  указанием  должности  и  размера  средней

|  | заработной платы за последние 12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

|  | подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с

|  | указанием должности и размера средней заработной платы за  последние

|  | 12 месяцев и  (или)  иной  документ,  подтверждающий  доход  супруга

\--/ (супруги)

/--\ заключение о результатах медицинского  освидетельствования  граждан,

|  | намеревающихся    усыновить    (удочерить),    взять    под    опеку

|  | (попечительство), в приемную или  патронатную  семью  детей-сирот  и

|  | детей, оставшихся  без  попечения  родителей,  заключение  по  форме

\--/ N 16/у*(1)

/--\

|  | копия свидетельства о браке

\--/

/--\

|  | письменное согласие членов семьи на прием ребенка  (детей)  в  семью

\--/

/--\ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц,  желающих  принять

|  | на воспитание  в  свою  семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

|  | родителей,   на   территории   Российской   Федерации   (прилагается

|  | гражданами, за исключением близких родственников  ребенка,  а  также

|  | лиц, которые являются  или  являлись  усыновителями  и  в  отношении

|  | которых усыновление не было отменено, и лиц,  которые  являются  или

|  | являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены

\--/ от исполнения возложенных на них обязанностей)

/--\

|  | документы, подтверждающие  ведение  кочевого  и (или)   полукочевого

|  | образа   жизни,    выданные    органом    местного    самоуправления

\--/ соответствующего муниципального района

*  Приказ  Министерства   здравоохранения  Российской  Федерации  от   18

июня    2014 г.    N 290н    "Об    утверждении    Порядка   медицинского

освидетельствования  граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять

под  опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о

результатах      медицинского    освидетельствования    таких    граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28  июля

2014 г., регистрационный N 33306).