Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 8 мая 2019 г. N 59-ПГ "О внесении изменений в постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 мая 2013 года N 66-ПГ" (документ утратил силу)
Постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 8 мая 2019 г. N 59-ПГ
"О внесении изменений в постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 мая 2013 года N 66-ПГ"
В целях приведения нормативного правового акта Ямало-Ненецкого автономного округа в соответствие с законодательством Ямало-Ненецкого автономного округа постановляю:
Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 мая 2013 года N 66-ПГ "Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование (в части предоставления и переоформления лицензий, предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий, осуществления лицензионного контроля в отношении соискателей лицензий и лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий, прекращения действия лицензий, формирования и ведения реестров выданных департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа лицензий) медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)".
|
Губернатор Ямало-Ненецкого автономного округа |
Д.А. Артюхов |
Утверждены
постановлением Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 08 мая 2019 года N 59-ПГ
Изменения,
которые вносятся в постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 мая 2013 года N 66-ПГ
1. Пункт 2 изложить в следующей редакции:
"2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на члена Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа, обеспечивающего формирование и реализацию государственной политики Ямало-Ненецкого автономного округа в сфере охраны здоровья граждан, в том числе контроль и надзор.".
2. В Административном регламенте департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование (в части предоставления и переоформления лицензий, предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий, осуществления лицензионного контроля в отношении соискателей лицензий и лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий, прекращения действия лицензий, формирования и ведения реестров выданных департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа лицензий) медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)", утвержденном указанным постановлением:
2.1. в абзаце первом пункта 10 слова "по установленной форме в департамент заявление о предоставлении лицензии (форма заявления приведена на сайте департамента в подразделе "Лицензирование медицинской деятельности" раздела "Лицензирование")" заменить словами "в департамент заявление о предоставлении лицензии по форме, установленной приложением N 1 к настоящему Административному регламенту";
2.2. в пункте 12 слова "подписью. Форма заявления приведена на сайте департамента в подразделе "Лицензирование медицинской деятельности" раздела "Лицензирование" заменить словами "подписью, по форме, установленной приложением N 2 к настоящему Административному регламенту";
2.3. в пункте 16 слова "заполненное по установленной форме заявление (форма заявления приведена на сайте департамента в подразделе "Лицензирование медицинской деятельности" раздела "Лицензирование")" заменить словами "заявление по форме, установленной приложением N 3 к настоящему Административному регламенту";
2.4. в абзаце первом пункта 17 слова "заполненное по установленной форме заявление (форма заявления приведена на сайте департамента в подразделе "Лицензирование медицинской деятельности" раздела "Лицензирование")" заменить словами "заявление по форме, установленной приложением N 4 к настоящему Административному регламенту";
2.5. дополнить приложениями N 1 - 4 следующего содержания:
"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование (в части предоставления и
переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
осуществления лицензионного контроля в
отношении соискателей лицензий и
лицензиатов, представивших заявления о
переоформлении лицензий, прекращения
действия лицензий, формирования и ведения
реестров выданных департаментом
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа лицензий) медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
Форма заявления
Регистрационный номер
____________________________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
|
1 |
Организационно-правовая форма |
|
|
2 |
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
3 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
5 |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
6 |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
7 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица /индивидуального предпринимателя, с указанием почтового индекса |
выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи _________ бланк: серия _______ N ____________________ адрес ____________________ |
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) КПП |
|
|
10 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) дата выдачи _________ бланк: серия _____ N ____________________ |
|
11 |
Сведения об адресе (ах) мест (а) осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) |
указать в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - заявление о предоставлении лицензии) |
|
12 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
реквизиты документов |
|
13 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
указать в приложении N 3 к заявлению о предоставлении лицензии |
|
14 |
Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности |
дата ____________ 20__ г. N ___________________ сумма: ______ руб. |
|
15 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
указать в приложении N 4 к заявлению о предоставлении лицензии |
|
16 |
Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
17 |
Код ОКПО |
|
|
18 |
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности |
* на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
|
19 |
Опись документов |
указать в приложении N 2 к заявлению о предоставлении лицензии |
* Нужное указать.
В лице _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" ___________ 20__ г. _______________
МП (при наличии) (подпись)
Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Форма сведений
Сведения
об адресе (ах) мест (а) осуществления деятельности
с перечнем заявляемых работ (услуг)
при осуществлении медицинской деятельности
|
N |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________
Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Форма описи
Опись
документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
4. |
Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации и подтверждающих стаж работы) руководителя или его заместителя по медицинской деятельности |
|
|
5. |
Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
7. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
8. |
Доверенность |
|
|
Документы сдал |
Документы принял |
|
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии/: |
должностное лицо лицензирующего органа: |
|
__________________________________ |
_____________________________________ |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись) |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись) |
|
__________________________________ |
Дата ___________________________ |
|
(реквизиты доверенности) |
|
|
|
Входящий N _____________________ |
|
МП (при наличии) |
МП |
Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Форма сведений
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской
деятельности)
|
Наименование медицинского изделия |
Реквизиты регистрационного удостоверения медицинских изделий (номер, дата регистрации, срок действия) |
|
1 |
2 |
|
|
|
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________
Приложение N 4
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Форма сведений
Сведения
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий,
строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской
деятельности)
|
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения |
N санитарно-эпидемиологического заключения |
N бланка санитарно-эпидемиологического заключения |
Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности с перечнем работ (услуг) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________
Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование (в части предоставления и
переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
осуществления лицензионного контроля в
отношении соискателей лицензий и
лицензиатов, представивших заявления о
переоформлении лицензий, прекращения
действия лицензий, формирования и ведения
реестров выданных департаментом
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа лицензий) медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
Форма заявления
Регистрационный номер
____________________________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный N ________________________ лицензии на осуществление
медицинской деятельности от "_____" ____________ 20__ г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя.
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/ лицензиатах |
Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
|
2 |
Полное наименование юридического лица |
|
|
|
3 |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
|
4 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
5 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
6 |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
|
7 |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
|
8 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
9 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса |
выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________ Адрес _________________ |
выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес _____________ |
|
10 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
выдан ______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ______________ N _________________ Адрес _______________________________________ |
|
|
11 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
КПП | |||
|
12 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________ Адрес _________________
|
выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес ______________ |
|
13 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение |
____________________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа __________________________ |
|
|
14 |
Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности |
указать в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - заявление о переоформлении лицензии) |
|
|
15 |
Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
дата: _______________ 20__ г. N ________________________ сумма: ______ руб. |
|
|
16 |
Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
|
17 |
Код ОКПО |
|
|
|
18 |
Форма получения переоформленной лицензии |
* на бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
|
|
19 |
Опись документов |
указать в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии |
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности,
указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
|
1 |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
Полное наименование юридического лица |
|
|
3 |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
4 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
5 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
6 |
Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) |
|
|
7 |
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
8 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Код ОКПО |
|
|
11 |
Контактный телефон, факс юридического лица/ индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
12 |
Форма получения переоформленной лицензии |
* на бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
|
13 |
Сведения об адресе (ах) мест (а) осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) |
указать в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии |
|
14 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
реквизиты документов:___________________ |
|
15 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
указать в приложении N 3 к заявлению о переоформлении лицензии |
|
16 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
указать в приложении N 4 к заявлению о переоформлении лицензии |
|
17 |
Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
дата: _______________ 20__ г. N __________________________ сумма: ______ руб. |
|
18 |
Опись документов |
указать в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии |
* Нужное указать.
В лице _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" ___________ 20__ г. _______________
МП (при наличии) (подпись)
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Форма сведений
Сведения
об адресе (ах) мест (а) осуществления
медицинской деятельности
с перечнем заявляемых работ (услуг)*
|
N |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________
* При переоформлении лицензий, выданных до 26 мая 2013 года,
указывать все адреса с перечнем осуществляемых работ и услуг (новые
адреса и новые работы (услуги) подчеркнуть и выделить жирным шрифтом).
При переоформлении лицензий, выданных после 26 мая 2013 года,
указывать только новые адреса и/или/новые работы (услуги).
Сведения
об адресах мест осуществления медицинской деятельности
с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах),
которые лицензиат прекращает выполнять
|
N |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень осуществляемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" __________________
Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Форма описи
Опись
документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности
|
N |
Наименование документов |
Количество листов |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2. |
Оригинал (ы) действующей (их) лицензии (й) с приложениями |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность * |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* |
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности * |
|
|
7. |
Доверенность |
|
* Документы предоставляются при намерении лицензиата осуществлять
медицинскую деятельность по новому адресу (не указанному в лицензии)
либо выполнять новые работы (услуги).
|
Документы сдал |
Документы принял |
|
лицензиат/представитель лицензиата/: |
должностное лицо лицензирующего органа: |
|
___________________________________ |
_____________________________________ |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись) |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись) |
|
___________________________________ |
Дата ________________________________ |
|
(реквизиты доверенности) |
|
|
|
Входящий N __________________________ |
|
МП (при наличии) |
МП |
Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Форма сведений
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность*
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской
деятельности)
|
Наименование медицинского изделия |
Реквизиты регистрационного удостоверения медицинского изделия (номер, дата регистрации, срок действия) |
|
1 |
2 |
|
|
|
________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя лицензиата)
"_____" ______________________
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Приложение N 4
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Форма сведений
Сведения
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий,
строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения лицензиатом
заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность*
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской
деятельности)
|
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения |
N санитарно-эпидемиологического заключения |
N бланка санитарно-эпидемиологического заключения |
Адрес (а) места осуществления деятельности с перечнем работ (услуг) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)
"_____" ______________________
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование (в части предоставления и
переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
осуществления лицензионного контроля в
отношении соискателей лицензий и
лицензиатов, представивших заявления о
переоформлении лицензий, прекращения
действия лицензий, формирования и ведения
реестров выданных департаментом
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа лицензий) медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
Форма заявления
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/ индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданную __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________
Руководитель юридического лица ___________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
МП (при наличии)
Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование (в части предоставления и
переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
осуществления лицензионного контроля в
отношении соискателей лицензий и
лицензиатов, представивших заявления о
переоформлении лицензий, прекращения
действия лицензий, формирования и ведения
реестров выданных департаментом
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа лицензий) медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
Форма заявления
Регистрационный номер
____________________________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
Заявление
о прекращении медицинской деятельности
Регистрационный N ____________________ лицензии от "___" _______ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1 |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
Полное наименование юридического лица |
|
|
3 |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
4 |
Сокращённое наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
5 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
6 |
Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
7 |
Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе |
|
|
11 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность |
|
|
12 |
Дата фактического прекращения медицинской деятельности |
|
|
13 |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
14 |
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа |
* на бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
* Нужное указать.
В лице _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
"___" __________ 20__ г. ________________
МП (при наличии) (подпись)".
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 8 мая 2019 г. N 59-ПГ "О внесении изменений в постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 мая 2013 года N 66-ПГ"
Настоящее постановление вступает в силу с 15 мая 2019 г.
Текст постановления опубликован на Официальном Интернет-сайте исполнительных органов государственной власти ЯНАО (http://www.yanao.ru) 15 мая 2019 г.; на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) 15 мая 2019 г., в газете "Красный Север" от 16 мая 2019 г., спецвыпуск N 39
Постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 июня 2020 г. N 109-ПГ настоящее постановление признано утратившим силу с 1 января 2021 г.