Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги для юридических лиц (для физических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

             Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

       о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

                                   В Комиссию по подготовке правил

                                   землепользования и застройки

                                   муниципального образования город

                                   Надым

                                   от ООО "Волна", Иванов И.И. __________

                                   наименование организации, Ф.И.О.

                                   (последнее - при наличии)

                                   уполномоченного представителя

                                   ИНН 4024005781, ОГРН 1024000914190 ___

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                   его полномочия, юридический адрес,

                                   реквизиты (ИНН, ОГРН), телефон _______

                                   ЯНАО, г. Надым, проезд N 8, строение 1

                                   тел. 8-888-88888 _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства - наименование объекта: ______________________

жилой дом _____________________________________ расположенного по адресу:

  объект капитального строительства

_________________ г. Надым, ул. Топчева, д. 20 _________________________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии): _ 89:10:010101:01 __,

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать следующее: испрашиваемое отклонение от предельных

    параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

   капитального строительства; данные о земельном участке (адресный

     ориентир и площадь земельного участка); информация о наличии

   неблагоприятных для застройки характеристик земельного участка, в

     соответствии с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса

 Российской Федерации (обоснование необходимости в получении разрешения

  на отклонение от предельных параметров для эффективного использования

      объекта капитального строительства); информация об объектах

    капитального строительства, при их наличии (адрес, наименование,

     общая площадь, площадь застройки; вид, дата выдачи, реквизиты

    правоустанавливающего документа и наименование органа, выдавшего

   данный документ), для которых испрашивается отклонение от предельных

     параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

   капитального строительства; подтверждение готовности нести расходы,

     связанные с организацией и проведением общественных обсуждений)

Приложения:

1. Схема организации земельного участка.

2. Пояснительная записка.

Способ получения документов:

      /-\

Лично \-/

                                                        /-\

Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Способ уведомления о получении документов:

      /-\

Лично \-/

                                                        /-\

Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Дата: ________________ Подпись: ____________________/ расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Дата: ________________ Подпись: ____________________/ расшифровка подписи

             Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                           (для физических лиц)

                                   В Комиссию по подготовке правил

                                   землепользования и застройки

                                   муниципального образования город

                                   Надым

                                   от Иванова Ивана Ивановича ___________

                                   Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                   паспорт 8008 595959, выдан Отделом

                                   УФМС России по Надымскому району

                                   04.04.2016 ___________________________

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность _____________________________

                                   ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 80,

                                   кв. 150, тел. 8-888-88888 ____________

                                   адрес места жительства, телефон, адрес

                                   электронной почты

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства - наименование объекта: ______________________

________________________ жилой дом ______________________________________

                     объект капитального строительства

расположенного по адресу: ______ г. Надым, микрорайон Кедровая роща ____,

кадастровый номер земельного участка (при наличии): _ 89:10:010101:01 __,

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать следующее: испрашиваемое отклонение от предельных

      параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

    капитального строительства; данные о земельном участке (адресный

     ориентир и площадь земельного участка); информация о наличии

    неблагоприятных для застройки характеристик земельного участка, в

      соответствии с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса

  Российской Федерации (обоснование необходимости в получении разрешения

  на отклонение от предельных параметров для эффективного использования

      объекта капитального строительства); информация об объектах

  капитального строительства, при их наличии (адрес, наименование, общая

         площадь, площадь застройки; вид, дата выдачи, реквизиты

 правоустанавливающего документа и наименование органа, выдавшего данный

     документ), для которых испрашивается отклонение от предельных

     параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

   капитального строительства; подтверждение готовности нести расходы,

     связанные с организацией и проведением общественных обсуждений)

Приложения:

1. Схема организации земельного участка.

2. Пояснительная записка.

Способ получения документов:

      /-\

Лично \-/

                                                        /-\

Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Способ уведомления о получении документов:

      /-\

Лично \-/

                                                        /-\

Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Дата: ________________ Подпись: ____________________/ расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Дата: ________________ Подпись: ____________________/ расшифровка подписи