Приложение N 1. Образец рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                   Образец рекомендуемой формы заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                                   В Комиссию по подготовке правил

                                   землепользования и застройки

                                   муниципального образования город

                                   Надым

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                       наименование организации, Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии)

                                   уполномоченного представителя,

                                   реквизиты документа,

                                   подтверждающего его полномочия,

                                   юридический адрес

                                   ______________________________________

                                   реквизиты (ИНН, ОГРН), телефон - для

                                   юридических лиц

                                   ______________________________________

                                     Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                   реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность

                                   ______________________________________

                                   адрес места жительства

                                   (пребывания), телефон, адрес

                                   электронной почты -

                                   для физических лиц

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства - наименование объекта: ______________________

_________________________________________________________________________

                  объект капитального строительства

расположенного по адресу: ______________________________________________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии): ____________________,

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать следующее: испрашиваемое отклонение от предельных

    параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

   капитального строительства; данные о земельном участке (адресный

     ориентир и площадь земельного участка); информация о наличии

   неблагоприятных для застройки характеристик земельного участка, в

     соответствии с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса

 Российской Федерации (обоснование необходимости в получении разрешения

  на отклонение от предельных параметров для эффективного использования

       объекта капитального строительства); информация об объектах

  капитального строительства, при их наличии (адрес, наименование, общая

         площадь, площадь застройки; вид, дата выдачи, реквизиты

     правоустанавливающего документа и наименование органа, выдавшего

   данный документ), для которых испрашивается отклонение от предельных

     параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

   капитального строительства; подтверждение готовности нести расходы,

     связанные с организацией и проведением общественных обсуждений)

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения документов:

      /-\

Лично \-/

                                                        /-\

Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Способ уведомления о получении документов:

      /-\

Лично \-/

                                                        /-\

Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \-/

                   /-\

Электронной почтой \-/

Дата: ________________ Подпись: ____________________/ расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Дата: ________________ Подпись: ____________________/ расшифровка подписи